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<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2>Estimado Santiago Ricarte,</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Penso
que é consensual que as causas provocam efeitos. Também não gera polémica
afirmar que as causas antecedem os efeitos.</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Se
estivermos no domínio da epidemiologia esta relação de causalidade pode ser
quantificada, se previamente tivermos uma associação estatística entre as
variáveis causa (exposição) e efeito (problema de saúde ou
morte).</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>No
domínio da saúde pública, os agentes podem causar problemas de saúde ou não,
depende da tríade hospedeiro, agente e ambiente. Os agentes podem ser: químicos
(ex: sol), físicos (ex: ácido) e vivos (podem ser: bactérias, vírus,
fungos, parasitas, clamydias e ricketsias). Estes são agentes (causa) que
podem provocar problemas de saúde (efeito). </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>No
seguimento farmacoterapêutico personalizado os pacientes têm problemas de
saúde, que são efeitos/resultados </FONT></SPAN><SPAN
class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>totais ou
parciais da acção de uma ou mais causas.</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Um PRM
é um problema de saúde (efeito/resultado) relacionado com um ou
mais medicamentos, que pode ter uma ou mais causas. Os farmacêuticos
detectam um efeito e suspeitam que esteja relacionado com o medicamento. Mas,
também é importante que procurem as causas para resolverem o problema mais
depressa (via farmacêutico-paciente ou via farmacêutico-paciente-médico). Porque
as causas provocam efeitos. </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2>A definição de PRM do 2º Consenso de Granada separa claramente as
causas dos efeitos. </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial
color=#0000ff size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Os PRM
são efeitos, ou seja problemas de saúde, resultados clínicos negativos. Estes
problemas de saúde correspondem a morbilidade que está relacionada com os
medicamentos, ou porque não fizeram o efeito pretendido (a morbilidade
mantém-se) ou porque provocam novas doenças (mais morbilidade). Refiro-me à
falta de efectividade e à falta de segurança
respectivamente. </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Um
medicamento não é um problema de saúde, uma interacção não é um problema de
saúde, a falta de adesão não é um problema de saúde, um agente não é um problema
de saúde. Mas podem ser causas de problemas de saúde. </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Apenas
quando estes problemas de saúde estão relacionados ou se suspeita que
estejam relacionados com os medicamentos os podemos classificar
como PRM. </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Que
queremos nós farmacêuticos? Que os PRM (a nossa ferramenta de trabalho no
seguimento) seja um indicador de processo ou de resultado (problema de
saúde=morbilidade)? </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Um
problema de saúde pode ser identificado por qualquer agente de saúde incluindo o
paciente. (O paciente sabe que tomou um medicamento e não lhe tirou a
dor. O paciente sabe que tomou um medicamento e teve uma alergia, etc,
etc...)</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>E o
farmacêutico não pode identificar um problema de saúde? E também não pode
identificar um problema de saúde que suspeita estar relacionado com o
medicamento? <SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2>O medicamento é a área de especialidade do farmacêutico. O farmacêutico
sempre identificou problemas de saúde, aliás uma das áreas de actividade do
farmacêutico é a indicação farmacêutica, que pressupõe a
ideintificação/avaliação de um problema de saúde considerado
minor.</FONT></SPAN></FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Quem
somos? O que queremos fazer daqui a 5, 10, 20 anos? Como vamos construir esse
caminho e atingir esse objectivo?</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Eu
acredito no seguimento farmacoterapêutico como uma boa opção para requalificar
os farmacêuticos e para tornar a farmácia comunitária uma peça chave
(fundamental e indispensável) nos serviços de saúde prestados à população.
Acredito também que os PRM devem ser considerados um indicador de
resultado, ou seja, problemas de saúde. </FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial
color=#0000ff size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Fico a
aguardar resposta.</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2>Com os
meus cumprimentos,</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2><FONT
size=2></FONT></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=578372223-20032003><FONT face=Arial color=#0000ff size=2><FONT
size=2>Henrique Santos<BR>Farmacêutico Comunitário<BR>Farmácia do
Altinho<BR> </FONT> </DIV></FONT></SPAN>
<BLOCKQUOTE dir=ltr style="MARGIN-RIGHT: 0px">
<DIV class=OutlookMessageHeader dir=ltr align=left><FONT face=Tahoma
size=2>-----Mensagem original-----<BR><B>De:</B> af-bounces@listas.uninet.edu
[mailto:af-bounces@listas.uninet.edu]<B>Em nome de </B>Santiago
Ricarte<BR><B>Enviada:</B> quinta-feira, 20 de Março de 2003
10:07<BR><B>Para:</B> 'Lista de correo de Atención
Farmacéutica'<BR><B>Assunto:</B> RE: [AF] Debate: El farmacéutico y los
problemas de salud<BR><BR></FONT></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>Estimada Flor y
compañeros:</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>Voy a
exponer las razones por las cuales un PRM no se ajusta a la
definición de problema de salud de la CIAP"...necesidades de cuidados"
ni a la definición de la Wonca :</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>"</SPAN>cualquier queja, observación o hecho que el
paciente y/o el profesional sanitario perciben como una desviación de la
normalidad que ha afectado puede afectar o afecta a la capacidad funcional del
paciente.<SPAN class=812203808-20032003>"y la conclusión que se desprende de
ella </SPAN></FONT></FONT><FONT face=Arial size=2>"...hecho que el profesional
percibe como una desviación de la normalidad y que puede afectar o
afecta a la capacidad funcional del paciente."</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>Mis argumentos van
a venir dados por el hecho de que,"el hecho que se percibe como
desviación de la normalidad que afecta a la capacidad funcional del paciente",
recae sobre las desviaciones de su ser y no de sus acciones o relaciones
con el entorno, y la carta que escribo va encaminada a
demostrarlo.</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>Voy a apoyar esta
posición , "anormalidades sobre su ser y no sobre sus acciones
y entorno" con diversos argumentos:</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>1)Una dieta
desiquilibrada que comporta un exceso de peso en una persona.
</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN> </DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>La detección de
ese sobrepeso es el hecho que el profesional detecta sobre su paciente como
desviación de la normalidad y que puede afectar o afecta su capacidad
funcional. La anormalidad sobre la persona es su sobrepeso no su dieta que en
su caso particular es la causante de esa situación
fisiológica.</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>Una dieta
desequilibrada ( acción de la persona) no es un problema de salud.
Sí se puede percibir como inadecuada ,para mantener unos niveles
de salud aceptables, pero la desviación de la normalidad que puede
afectar su salud es la posibilidad de complicaciones por su exceso de
peso y sus condiciones fisiológicas particulares como diabético e
hipertenso por ejemplo.</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><SPAN class=812203808-20032003></SPAN><FONT face=Tahoma><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN><FONT face=Arial><FONT size=2>D<SPAN
class=812203808-20032003>esde luego las acciones Irán encaminadas a corregir
sus hábitos para corregir la anormalidad, pero la dieta no es la anormalidad
detectada sino sus condiciones fisiológicas.
</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Paralelamente no es una desviación de la
normalidad el consumo de sal en un hipertenso, sino la hipertensión
que esta provoca o puede provocar sobre el
paciente</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>2)Un clostridium Botulinicum no es una
enfermedad. , no es ni signos ni síntomas, es una bacteria que
esta alojada en una conserva. La detección o el
consumo en si de esa conserva (entorno) no es la
desviación de la normalidad que afecta o puede afectar la capacidad funcional
del paciente si no la causa de que se detecten anormalidades en el paciente.La
desviación sobre el paciente será detectada y diagnosticada como
botulismo y el agente causal el clostridium en la lata
consumida.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Quiero aclarar que no justifico como normal un
clostridio en una conserva. Sí es una desviación de la normalidad en el
proceso de envasado que esta aparezca en la lata pero es la desviación de
la normalidad de la lata no del paciente.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Llegados aquí digo que un enfermo de botulismo
tiene un problema de salud que es el botulismo, no dos problemas de
salud: botulismo y clostridio.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Paralelamente cuando se detecta como anormal el
consumo infradosificado de un medicamento, ya sea por decisión del paciente o
por necesidad de ajuste de pauta o dosis, esta anormalidad externa no es un
hecho que se percibe como desviación de la normalidad que afecta a la
capacidad funcional, si no que lo que se percibe como anormal es la falta de
curación o aparición de nuevas enfermedades, signos o síntomas sobre el
paciente. El medicamento es el agente causal de las anormalidades sobre el
paciente pero no es la anormalidad detectada sobre
este.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Aquí justifico entonces a un medicamento y su uso
como agente capaz de crear anormalidades pero no es la anormalidad
detectada sino que estas son sus
consecuencias.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Al igual que un clostridio o una dieta desequilibrada
son los agentes capaces de crear anormalidades sobre el paciente pero estas no
son las anormalidades detectadas sino que son sus
consecuencias</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Entonces un PRM es un agente, como lo puede ser un
virus o una bacteria pero no un problema de
salud.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Aquí quiero explicar el concepto de PRM y la
necesidad de que para que este sea considerado como tal debe cumplir dos
condiciones, 1) que el paciente pueda experimentar o sea probable que
experimente un problema de salud y 2), que esta este relacionado con la
medicación.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003>Al igual que todas las bacterias no son nocivas (
bacterias del yogur) y por lo tanto no se pueden considerar como agentes
capaces de provocar mala salud</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT size=+0><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN><FONT face=Arial><FONT size=2>l<SPAN
class=812203808-20032003>as interacciones, por ejemplo no son todas agentes
capaces de ser consideradas PRM al no cumplir las dos condiciones
necesarias.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT size=+0><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN><FONT face=Arial><FONT size=2>C<SPAN
class=812203808-20032003>abe la posibilidad que una interacción no cumpla la
primera condición por lo que siendo las interacciones susceptibles de ser PRM
no todas son tales.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT size=+0><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN><FONT face=Arial><FONT size=2>E<SPAN
class=812203808-20032003>sto no comporta que para que una interacción sea
considerada un PRM cumpla ambas condiciones y esta sea per. se un
problema de salud en vez de un agente
causal.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT size=+0><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN><FONT face=Arial><FONT size=2>Y<SPAN
class=812203808-20032003> esto se ve paradójicamente en las definiciones del
segundo consenso donde justifica el sufrimiento de un problema de salud como
consecuencia de una interacción.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003></SPAN><FONT
face=Arial><FONT size=2>D<SPAN class=812203808-20032003>ice claramente que el
paciente sufre una anormalidad y que su agente es la interacción. El error es
considerar el PRM como el problema de salud en si en vez de el agente que lo
provoca, que no es problema de salud sino un agente capaz de hacerla perder
como puede ser un virus.</SPAN></FONT></FONT></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><FONT face=Arial><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT></FONT></FONT><FONT face=Tahoma><SPAN
class=812203808-20032003><FONT face=Arial size=2>Para terminar y como cosa
secundaria, comentar que el caso de la duplicidad expuesta por Flor tiene un
punto de incomprensión si se clasifica como PRM2 ausencia de
indicación.</FONT></SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2>El medico que prescribe seretide en desconocimiento de que este esta
consumiendo pulmicort no se puede considerar como ausencia de indicación del
seretide para la patologia diagnosticada.</FONT></SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2>El medico ante la falta de información cree que esta ante una
indicación no tratada por lo que decide prescribirle seretide y la duplicidad
que se produce se traduce en un consumo excesivo de medicamentos que
comportara no problemas de indicación, pues ambos están indicados, sino
problemas de seguridad, que se podrían definir como exceso de medicamento con
el riesgo de sufrir en consecuencia un problema de
salud.</FONT></SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN class=812203808-20032003>Ya que el tema es
muy interesante, tenemos que hacer un esfuerzo para discutirlo y llegar a una
conclusión que logre que las divergencias producidas desaparezcan y logremos
lo que se podría denominar un consenso de todos.</SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN class=812203808-20032003>Animo a Flor y a
todos los farmacéuticos y médicos que se expresen y den su opinión sobre las
ideas aquí vertidas ya sea para confirmarlas o
rebatirlas.</SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN class=812203808-20032003>Tenemos que llegar
a una conclusión única y seré el primero en reconocer que no estaba en lo
cierto si me dais los argumentos suficientes para que pueda considerar un PRM
como un problema de salud y no como un agente desestabilizador de la misma,
dado que bajo los argumentos que yo he expuesto en esta carta no ajusta al
agente provocador como una desviación de la normalidad detectada por el agente
de salud sobre su paciente.</SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN class=812203808-20032003>La definición de
salud de la wonca seguramente es correcta pero el PRM queda fuera de la
definición.</SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Arial size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2>Atentamente</FONT></SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2></FONT></SPAN></FONT> </DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2>Santiago Ricarte</FONT></SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2>Farmacéutico comunitario</FONT></SPAN></FONT></DIV>
<DIV><FONT face=Tahoma><SPAN class=812203808-20032003><FONT face=Arial
size=2>Barcelona</FONT></SPAN></DIV>
<DIV><FONT face=Arial color=#0000ff size=2></FONT><BR><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003><FONT
face=Arial> </FONT></SPAN></FONT></FONT></DIV><FONT face=Tahoma><FONT
size=+0><SPAN class=812203808-20032003></SPAN>
<DIV><BR> </DIV>
<DIV><FONT size=2><SPAN
class=812203808-20032003></SPAN> </DIV></BLOCKQUOTE></FONT></FONT></FONT></BODY></HTML>