[AF] Seguridad de pacientes: análisis de causas raíces

[Ramon Diaz-Alersi]

A ver que os parece este caso:

El otro día se produjo una epidemia de estados de estupor en la planta 
de cardiología de mi hospital. La neuróloga al cargo se volvió loca ante 
los casos, que por otra parte no tenían ninguna focalidad neurológica. 
Se hicieron varios TAC que resultaron sin hallazgos...

Poco a poco se fueron congregando diversos especialistas: neumólogos, 
intensivistas (varios eran ex-pacientes nuestros con infarto de 
miocardio) y neurólogos y se revisó la medicación prescrita. Al final, 
al parecer un MIR de cirugía que estaba rotando en nuestra Unidad dio 
con la tecla: los sobres de monodosis etiquetados como Plavix 
(clopidogrel) como nombre comercial, contenían realmente (y así constaba 
en el nombre farmacológico de la etiqueta) clotiapina. Los pacientes 
habían recibido un antipsicótico (reservado para controlar la agitación 
más grave) en vez del antiagregante.

Se dio la alarma a la Farmacia y se detectó inmediatamente la causa, al 
parecer, la máquina envasadora automática había sido parada para 
revisión y se había sustituido por una semiautomática bajo la 
supervisión de un FIR de primer año... En fin, salimos en los papeles, 
como es lógico, aunque finalmente no pasó nada grave:

http://www.diariodecadiz.com/diariodecadiz/articulo.asp?idart=2268193&idcat=821 


Un buen caso para un análisis de causas raíces ¿no?

Feliz año nuevo.

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Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario de Puerto Real
Cádiz