[AF] Paroxetina, haciendo números (era off-label...)

[Ramon Diaz-Alersi]

Ruben Roa escribió:

> Y entonces volvemos a estar de acuerdo, con un ECA o un metanalisis dificil
> evaluar efectos adversos, y para eso está la farmacovigilancia que son
> estudios observacionales, y que los fundamenlistas de la evidenciologia te
> los ponen como el paradigma de los estudios. Ahora bien, y creo que aqui
> Mariano es el experto: no hay farmacovigilancia de fitoterapicos o de los
> venta libres? O solo vale para lo que farmaindustria decide poner en el
> mercado? RR.
Hay un metaanálisis reciente que valoró los efectos adversos de la 
paroxetina en niños  y adolescentes a partir de 5 ECA:

Apter A, Lipschitz A, Fong R, Carpenter DJ, Krulewicz S, Davies JT, 
Wilkinson C, Perera P, Metz A.Evaluation of suicidal thoughts and 
behaviors in children and adolescents taking paroxetine.
J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006 Feb-Apr;16(1-2):77-90.

Aquí encuentran una frecuencia de acontecimientos relacionados con el 
suicidio del 3.4% en el grupo tratado con paroxetina y del 0.9% en el 
grupo control. Esto se traduce en un acontecimiento adverso relacionado 
con el suicidio por cada 47 pacientes tratados (con un 95% de intervalo 
de confianza de 27 a 178). Sin embargo todos los intentos de suicidio se 
produjeron en  pacientes diagnosticados de depresión y hubo pocos 
acontecimientos relacionados con el suicidio en los pacientes 
diagnosticados de ansiedad. No hubo ningún suicidio consumado.

Hay también un ECA muy reciente que se ha atrevido con los efectos 
adversos, aunque su objetivo principal era valorar la efectividad de la 
paroxetina durante 8 semanas en  niños y adolescentes de 7 a 17 años con 
depresión:

Emslie GJ, Wagner KD, Kutcher S, Krulewicz S, Fong R, Carpenter DJ, 
Lipschitz A, Machin A, Wilkinson C. Paroxetine Treatment in Children and 
Adolescents With Major Depressive Disorder: A Randomized, Multicenter, 
Double-Blind, Placebo-Controlled Trial.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Jun;45(6):709-719. 

En él, aparte de encontrarse que la paroxetina no es mejor que el 
placebo, se encontró una frecuencia de conducta o ideación suicida del 
1.92% en el grupo tratado y del 0.98% en el grupo control. Esto 
significa un aumento del riesgo absoluto del 0.94%, con un 95% del 
intervalo de confianza de -2.32% al 4.2%, es decir, una diferencia no 
significativa. O dicho de otra forma para los legos en bioestadística, 
el intervalo de confianza cruza el 0, lo que quiere decir que no se 
puede asegurar que aumente el riesgo y que incluso lo puede 
(teóricamente) reducir (hasta un 2.32%). Ya que la diferencia no es 
significativa, no es ortodoxo calcular el número necesario para dañar, 
pero si lo hacemos nos sale 106, es decir, hay que tratar 106 pacientes 
para que se produzca un acontecimiento adverso (pero ese número puede 
variar entre 24 y el infinito, que es el intervalo de confianza).

El número total de pacientes incluidos en este ECA fue de 206, mientras 
el metaanálisis acumuló 1901.  Se puede deducir que hace falta un ECA 
con 10 veces más pacientes que este para llegar a una conclusión 
estadísticamente significativa.

Con estos datos en la mano ¿se debería retirar la paroxetina del 
mercado? Pues esto ya es bastante opinable, pero tengamos en cuenta 
algunas cosas:

El acontecimiento adverso estudiado nunca es el intento de suicidio 
solo, sino una serie de comportamientos que se consideran de alto riesgo 
de suicidio (ideación, empeoramiento de la ideación, sobredosis 
accidentales, conductas suicidas de bajo riesgo, autolesiones...). Si se 
consideran sólo los intentos reales de suicidio, probablemente no se 
encontraría una significación estadística. Y desde luego, en el conjunto 
de estos dos estudios, que suman más de 2000 pacientes, no hubo ningún 
suicidio consumado.

Y si comparamos los números, pues... Pongo uno que me toca muy de cerca: 
de cada 10 pacientes tratado de infarto agudo de miocardio con un 
fibrinolítico, a uno se le produce una hemorragia cerebral. Que cada 
cual juzgue.

Saludos.

Ramón Díaz-Alersi

PD: Tengo disponibles los textos completos de los artículos citados. Los 
RAR y NND están calculados por mi a partir de los datos publicados en 
los abstract en Medline.