[AF] Calcio e IBP

Lun Feb 26 20:37:29 CET 2007

Hace unos meses envíe a la lista una situación que se me ha presentado con bastante frecuencia, sobre la que he realizado varias Intervenciones y que nunca han tenido éxito: interacción entre preparados de Cálcio y pacientes que utilizan IBP
Hoy Francisco Abal (médico de Carbayín) alertado sobre este problema me envía el siguiente artículo que considero muy interesante

Teresa Eyaralar. Carbayín Alto

Protección gástrica y fracturas de cadera 

Fernando López Verde
Médico de familia. Centro de Salud Delicias. Málaga
Fecha de publicación: 23/02/2007 

            En los últimos años, el uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha consolidado en la práctica médica habitual, situándose en el 2005 como el segundo grupo terapéutico en coste para el Sistema Nacional de Salud, siendo el omeprazol el segundo principio activo tanto en número de envases prescritos como en coste (Información Terapéutica de la Seguridad Social <http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/subgruposAtc.pdf>. Vol. 30, 2/2006: 42-49). Esto se basa en el uso dentro de indicación (enfermedad ulcerosa gastroduodenal, enfermedad por reflujo esofágico, erradicación de H. pylori, prevención de gastropatía por AINE, etc.) como por el uso más o menos aceptado en dispepsia no filiada, prescripción junto con AINE independientemente del riesgo de hemorragia digestiva alta, etc.
            Este comentario me permite abordar dos temas: la aparición de efectos secundarios no reflejados en la ficha técnica y la utilidad de las grandes bases de datos farmacoepidemiológicas para la investigación. 
            A finales de diciembre se publicó en JAMA un artículo (1) que parte de un análisis de la fisiología de la absorción del calcio y de la implicación de la bomba de protones en el funcionamiento de los osteoclastos. La relación entre el pH gástrico y la absorción del calcio es conocida, y algunos estudios en humanos y en animales han mostrado que la terapia con IBP, al provocar hipoclorhidria, pueden disminuir la absorción de calcio insoluble y la densidad ósea (2,3). Además, algunos estudios sugieren que el omeprazol puede disminuir la resorción ósea al inhibir la bomba de protones de las vacuolas osteoclásticas (4,5). Por tanto, se plantean conocer el impacto de estos dos mecanismos con posibles consecuencias de signo contrario sobre la incidencia de fracturas de cadera durante el tratamiento a largo plazo con IBP.

            Para ello diseñan un estudio de cohortes anidadas utilizando la base de datos General Practice Research Database (GPRD). Ésta es una base de datos informatizada de historia clínicas de carácter anónimo. Los datos se están recogiendo actualmente sobre 3,4 millones de pacientes activos (aproximadamente 13 millones en total) de aproximadamente 450 consultas de atención primaria del Reino Unido. Dado que en el Nacional Health Services el 98% de la población recibe asistencia sanitaria de su médico general, la base de datos es muy representativa de la población del Reino Unido en términos de edad, sexo y distribución geográfica. En cada encuentro se registran los diagnósticos asociados, las prescripciones, constantes, pruebas complementarias y resultados, inmunizaciones, derivaciones y diversos datos de interés como fecha de nacimiento, edad, sexo y estado civil. Más de 500 estudios han validado su utilidad y fiabilidad en estudios farmacoepidemiológicos. 

            En España, desde el año 2000 se viene trabajando en la creación de una base de similares características denominada BIFAP (Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria), promovida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) que actualmente ha completado su fase de diseño y validación y que debe entrar ahora en fase de desarrollo y consolidación.

            Los autores identifican en la base 192.028 usuarios de IBP, 187.686 usuarios de antagonistas H2 y 1,4 millones de no usuarios. Identifican los casos, definidos como fractura de cadera tras al menos un año de uso de los fármacos de estudio y se asignan 10 controles por caso, pareados por edad, sexo y tiempo de seguimiento. Como factores de exposición se valoró el uso de al menos un año de IBP o antagonistas H2, la duración de la exposición a IBP y la intensidad de exposición. Se calculó la odds ratio (OR) y se tuvo en cuenta posibles factores de confusión por comorbilidad y medicación asociada realizándose análisis de regresión logística.

            Analizaron 13.556 fracturas y 135.386 controles. La OR ajustada para fractura de cadera tras al menos un año de consumo de IBP fue de 1,44 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,30-1,59). En los usuarios durante más de un año observaron un efecto dosis-respuesta con una OR ajustada de 2,68 (IC del 95%: 1,80-3,90) entre los usuarios de altas dosis (más de 1,75 dosis diaria media). De igual forma se observó asociación con la duración de la terapia con AOR 1,22 (IC del 95%: 1,15-1,30) al año, 1,41 (IC del 95%: 1,28-1,56) a los 2 años, 1,54 (IC del 95%: 1,37-1,73) a los 3 años y 1,59 (IC del 95%: 1,39-1,80) a los 4 años. También los antagonistas H2 se asociaron con un riesgo incrementado AOR 1,23 (IC del 95%: 1,14-1,39), pero el AOR de los usuarios de IBP frente a los de antagonistas H2 fue de 1,34 (IC del 95%: 1,14-1,38).
            Es de destacar que el gran número de casos permite unas estimaciones puntuales de gran precisión y una adecuada valoración de posibles factores de confusión. 

            El incremento de fracturas puede deberse a una malabsorción del calcio debida a la supresión ácida, como se ha observado en gastrectomías y en anemia perniciosa, y en algunos estudios que directamente valoraban la absorción de calcio bajo tratamiento con IBP. Los autores sugieren que los efectos de disminución de la resorción ósea por los IBP puede haber disminuido la magnitud del impacto sobre las fracturas cuando se toma la dosis estándar, superponiéndose los efectos con los provocados por los antagonistas H2, pero a dosis altas predominarían los efectos de malabsorción por supresión ácida, produciéndose el efecto dosis-respuesta observado. El efecto sobre las fracturas de cadera se había observado en otro estudio previo de seguimiento (6), pero que no fue capaz de demostrar el efecto dosis-respuesta probablemente por la menor duración del seguimiento.

            En tanto nuevos estudios confirmen estos datos, habrá que tener en cuenta a la hora de usar los IBP la indicación correcta a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible, sobre todo en las poblaciones con mayor riesgo de fractura osteoporótica. Para la población anciana que precise el uso a largo plazo puede ser conveniente reforzar la ingesta de calcio dietético y la toma de alimento con los suplementos cálcicos dado que puede favorecen la absorción del calcio insoluble en entornos de baja acidez gástrica.

            BIBLIOGRAFÍA

            1.Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2947-53. <http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/296/24/2947>

            2.Chonan O, Takahashi R, Yasui H, Watanuki M. Effect of L-lactic acid on calcium absorption in rats fed omeprazole. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 1998 Jun;44(3):473-81. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9742467&dopt=Abstract>

            3.O'Connell MB, Madden DM, Murray AM, Heaney RP, Kerzner LJ. Effects of proton pump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover trial. Am J Med. 2005 Jul;118(7):778-81. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=15989913&dopt=Abstract>

            4.Farina C, Gagliardi S. Selective inhibition of osteoclast vacuolar H(+)-ATPase. Curr Pharm Des. 2002;8(23):2033-48. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12171517&dopt=Abstract>

            5.Tuukkanen J, Vaananen HK. Omeprazole, a specific inhibitor of H+-K+-ATPase, inhibits bone resorption in vitro. Calcif Tissue Int. 1986 Feb;38(2):123-5. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3006888&dopt=Abstract>

            6.Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Proton pump inhibitors, histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int. 2006 Aug;79(2):76-83. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=16927047&dopt=abstract>