[AF] AF] Vacuna VPH vacuna papilona genital humano

[Emilio Pol-Yanguas]

El ser una mujer sexualmente activa, no contraindica la vacuna, pero desde luego supone una merma muy importante del beneficio potencial. Algunos ginecólogos son partidarios de administrar la vacuna a todas las mujeres con independencia de su edad.  Mi opinión personal es que es un despropósito. Pero como las preferencias de salud son un asunto muy personal, debemos dejar a la mujer que decida, especialmente si también paga, eso si, informándole adecuadamente – si quiere nuestra información. 
  
Recuerdo hace años una carta de una anciana en la revista farmacoterapia, esta señora se quejaba de la retirada de un medicamento para la incontinencia urinaria. Se había retirado por que producía anemia en una fracción  importante de pacientes, así que se consideró que el cociente beneficio riesgo no era el adecuado. La Sra, se preguntaba ¿quienes se creen que son esos técnicos que deciden como he de morir? - ¡Yo prefiero morir anémica pero seca, que mojada y con todos mis glóbulos rojos!. Los profesionales poseemos conocimientos para presentar a los ciudadanos, pero la decisión es de ellos.
  
Disculpa el discurso, pero creo que no debemos convertirnos en “profesiones invalidantes” (libro de Ivan Illich). 
  
Emilio Pol Yanguas 
  
Pd: adjunto una breve reseña sobre las vacunas del HPV que hice en febrero del año pasado, la situación no ha cambiado mucho.
  
 
  
Las vacunas contra el virus del papiloma genital humano: Gardasil® y Cervix®.
  
26 de febrero del 2007
  
Emilio Pol , doctor en Farmacia
  
El cáncer de cerviz (1) es un importante problema de salud mundial, constituyendo el segundo cáncer más común de la mujer. El cáncer de cérvix es el tumor más frecuente del tracto genital femenino. Cada año se diagnostican unos 440.000 casos nuevos de cáncer de cérvix en el mundo y, aproximadamente, la mitad de las pacientes fallecen a consecuencia de la enfermedad. Estos datos a pesar de los programas de detección precoz (citología cervicovaginal), que fundamentalmente en países en vías de desarrollo, no abarcan todos los sectores de la población. En la última década se ha observado un ligero incremento de la incidencia y de la mortalidad del cáncer de cérvix en algunos países desarrollados. En España la incidencia de cáncer cervical ocupa el tercer lugar (8,5 casos por 100.000 mujeres/año), detrás del cáncer de endometrio y del de ovario. El cáncer cervical se cobra cada día la vida de 40 mujeres europeas, 2 de ellas españolas. 
  
En etapas más precoces de la enfermedad, carcinoma in situ y carcinoma microinvasivo, la paciente suele encontrarse asintomática, mientras que aproximadamente el 80% de las pacientes con cáncer invasor presentaran una hemorragia genital como primera manifestación de esta enfermedad. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide, que representa alrededor del 60%-70% de todos los cánceres de cérvix. Clásicamente, la cirugía y la radioterapia han sido las dos armas terapéuticas más usadas y de probada eficacia en el cáncer cervical. El pronóstico debido a su diagnóstico en estadios iniciales, no es malo, en general. La tasa de recurrencias oscila entre un 10 y un 20%, de las cuales el 85% suceden en los dos primeros años.
  
Han sido identificados factores de riesgo que contribuyen en el desarrollo del cáncer de cuello, de los cuales el principal es la infección por HPV. Existen más de 70 tipos diferentes de HPV; sin embargo el 75%-80% de todos los cánceres de cérvix son atribuibles a cuatro tipos de HPV (16, 18, 31y 45). Es conocido asimismo su transmisión sexual, siendo la prevalencia del HPV en mujeres mayores de treinta años en torno a un 5%-15%. Generalmente, la mayor parte de los contagios pasan desapercibidos y regresan espontáneamente. Entre el 5% y 10% de las mujeres, adquieren el estado de portador crónico, algunas de las cuales evolucionarán posteriormente a lesiones neoplásicas. En esta progresión podrían intervenir los llamados cofactores ambientales (tabaco, uso prolongado de anticonceptivos y alta paridad), la edad de la infección y el estado inmunitario de la mujer. Estos cuatro tipos de HPV también causan el 90% de la verrugas genitales, y el 35-50% de las lesiones cérvico-vaginales precancerosas.
  
La citología sigue siendo el principal método de diagnóstico precoz del cáncer de cérvix, por ser probablemente el mejor test de detección precoz usado en la actualidad. Es un test barato, sencillo, fiable, reproducible y mínimamente invasivo, pero con una sensibilidad que varía ampliamente en las diferentes estadísticas entre el 50% y el 98%. Por ello, en la literatura se recomienda en los medios en que así sea posible, complementarla con la colposcopia para alcanzar un valor predictivo negativo cercano al 100%
  
Actualmente se dispone de una vacuna anti-HPV cuadrivalente (HPV 6, 11, 16 y 18) (2) para la prevención de cáncer cervical, verrugas genitales, lesiones displásicas precancerosas, indicada en mujeres de 9 a 26 años, aunque se recomienda administrarla de preferencia a la edad de 11-12 años. Contiene partículas análogas a la proteína principal de la cápsive viral (L1) de origen recombinante altamente purificadas. Cada dosis de 0,5 ml de vacuna contiene aproximadamente 20 mcg de las proteínas L1-HPV6 y L1-HPV18, y 40 mcg de proteína L1-HPV11 y L1-HPV16. La pauta de vacunación consiste en la administración de tres dosis en inyección intramuscular, la segunda dosis se administra 2 meses después de la primera y la tercera 4 meses después de la segunda (en total 3 dosis en 6 meses). Como lugar de inyección se recomienda el deltoides o el muslo anterolateral. La vacuna produce seroconversión en el 99% de las personas a las que se les ha administrado, y los niveles de anticuerpos que induce son considerablemente mayores que los obtenidos tras exposición natural al virus, y continúan siendo detectables incluso 5 años después de la inmunización. Los niveles de anticuerpos alcanzados por la inmunización en mujeres adolescentes son tan elevados o incluso superiores a los observados en mujeres adultas.
  
La eficacia de esta vacuna se ha estudiado en 4 ensayos clínicos, randomizados, a doble ciego, controlados con placebo, en los que han participado más de 20.000 mujeres entre 16 y 26 años. En ellos se administraron 3 dosis de vacuna o placebo, en los meses 0, 2 y 6, la eficacia se evaluó al mes 7, y el seguimiento se prolongó entre 2 y 4 años.
  
En un primer estudio se evaluó en 2391 mujeres solo el componente L1HPV16 de la vacuna frente a placebo. En el grupo vacunado no hubo casos de lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales (CIN) grados 2 ó 3, ni casos de adenocarcinoma in situ (AIS) relacionadas con el HPV16; mientras que en el grupo placebo se produjeron 12 de estos casos.
  
En un segundo estudio se comparó ya la vacuna cuadrivalente frente a placebo y participaron 551 mujeres. En el grupo vacunado no se produjeron casos de CIN 1, 2 ó 3, ni de AIS, ni tampoco verrugas genitales; mientras que en el grupo placebo se detectaron 3 casos de lesiones precancerosas y 3 casos de verrugas.
  
Un tercer estudio, conocido como FUTURE I (Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease), incorporó 5442 mujeres, seguidas durante 2,4 años. En el grupo vacunado no se detectaron casos de CIN 1,2 ó 3, de AIS, ni verrugas genitales; sin embargo en el grupo placebo se detectaron 37 casos de CIN 1,2 ó 3 o AIS y 29 casos de verrugas genitales.
  
En el cuarto ensayo clínico, FUTURE II, participaron 12157 mujeres, seguidas durante 2 años. Se detectaron 4 casos de lesiones precancerosas en el grupo vacunado y ningún caso de verrugas genitales. En el grupo placebo se identificaron 43 casos de lesiones precancerosas y 59 de verrugas genitales.
  
Considerando los 4 estudios en conjunto, la vacunación conlleva una reducción del 16.5% en la incidencia de procedimientos relacionados con enfermedad por HPV como escisiones, empleo de láser o conización, y una reducción  del 26,5% de las cirugías para escisión de lesiones genitales.
  
La vacuna está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, incluyendo las levaduras, o que hayan padecido reacciones de hipersensibilidad a dosis previas. La vacunación debe posponerse en caso de enfermedad febril, pero la presencia de febrícula o de una infección leve del tracto respiratorio superior no debe considerarse una contraindicación para la vacuna. La respuesta vacunal puede verse reducida en el caso de estados inmunológicos deficitarios bien por el padecimiento de enfermedades que cursen con inmunodeficiencia o bien por la toma concomitante de medicamentos inmunosupresores. Las pacientes con trastornos hemorrágicos o que tomen anticoagulantes presentan riesgo de hematoma después de la inyección. Algunos datos indican que las personas vacunadas deben abstenerse de tomas inhibidores de la COX-2 (ibuprofeno) durante la semana posterior a la vacunación, ya que estos agentes pueden reducir la respuesta inmunógena.
  
En los ensayos clínicos, la tasa de efectos adversos en mujeres que quedaron preñadas después de recibir la vacuna no fue diferente de la observada en el grupo placebo. La vacuna tampoco ha mostrado efectos teratógenos en ratas. La vacuna solo debe ser administrada a mujeres embarazadas si es claramente necesaria. Además, si una mujer quedara embarazada durante el periodo de vacunación, debería notificarse al fabricante, que la incluiría en un registro especial para seguimiento. En los hijos de las mujeres que se quedaron embarazadas en los 30 días siguientes a la vacunación se detectaron 5 casos de anomalías congénitas, y  ninguno en el grupo placebo.
  
Los efectos adversos más frecuentemente descritos durante los ensayos clínicos fue reacción local en el lugar de inyección y fiebre. Hubo dolor local en el 84% de los sujetos que recibieron la vacuna, frente al 49-75% de los que recibieron placebo, hinchazón y eritema locales en el 25% de los vacunados, frente al 1-18% en los grupos placebo, y prurito en el 3% de los vacunados frente al 1-3% con placebo. Presentaron fiebre dentro de los 15 días posteriores a la inyección en 10% del grupo vacunado frente al 9% en el grupo placebo. Presentaron cefalea el 0,03% de los receptores de la vacuna, frente al 0,02% del grupo placebo, gastroenteritis en el 0,032 % de vacunados y 0,001% entre los controles, apendicitis o enfermedad inflamatoria pélvica en el 0,02% de vacunados y 0,01% de controles. 
  
La administración de la vacuna tetravalente del HPV se puede compatibilizar con la administración de la vacuna para la hepatitis B, la vacuna tétano-difteria-pertussis acelular, y la vacuna conjugada antimeningocócica.
  
La vacuna cuadrivalente se ha desarrollado por laboratorios Merck, que la comercializará con el nombre de Gardasil®. El preparado requiere conservación en frigorífico y protegido de la luz hasta su uso inmediato. 
  
También se dispone de una vacuna divalente frente a los HPV 16 y 18, . Esta vacuna ha sido desarrollada por la compañía GSK y se comercializará con el nombre de Cervarix®. Emplea la misma pauta vacunal que para la cuadrivalente y tambien se administra intramuscularmente. La eficacia (3, 4) de la vacuna divalente se estudió en un ensayo clínico, doble ciego, randomizado, controlado con placebo, en el que participaron 776 mujeres, que se siguieron durante una media de 48 meses. La vacuna produjo títulos de anticuerpos protectores frente a ambos tipos de virus, que se mantuvieron prácticamente estables durante el seguimiento, con una suave declinación. La vacuna se mostró 100% efectiva contra las neoplasias cervicales intraepiteliales asociadas a los HPVs 16 y 18. Además parece proporcionar una protección cruzada contra los virus HPVs 45 y 31, los 3º y 4º tipos de HPV más comúnmente asociados a cáncer cervical. La vacuna divalente produjo reacciones adversas (4) en el lugar de inyección en el 94% de los sujetos que la recibieron, frente a 88% en el grupo placebo. Se produjo reacciones adversas sistémicas en el 86% tanto de los sujetos que recibieron la vacuna como en el grupo placebo.
  
Aunque se desconoce la eficacia de la vacuna a largo plazo, así como la necesidad de dosis de recuerdo, se piensa (5) que el uso rutinario de la vacuna junto con la citología reducirá la incidencia de cáncer cervical en un 95%. Los efectos reales de la vacuna sobre la incidencia de cáncer cervical puede que no se haga patente hasta que los sujetos vacunados alcancen la edad de 48 años, la mediana de edad de los nuevos diagnósticos. Como las vacunas no cubren todos los tipos de HPV, ni afecta a las infecciones preexistentes a la vacunación, se sigue recomendando practicar revisiones citológicas para cribado de cáncer cervical en todas las mujeres jóvenes. Un 30% de los canceres cervicales son producidos por HPV no contemplados en las vacunas. Idealmente la vacuna debe administrarse antes de la exposición genital al HPV en un encuentro sexual.
  
La decisión de vacunar a una mujer sexualmente activa (6) debe hacerse considerando el riesgo de exposiciones previas al virus y los beneficios de la vacuna, es probable que estos decaigan al aumentar el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. Ninguna de las mujeres en los ensayos clínicos fueron positivos en las pruebas de detección de infección por HPV, pero es posible que en la práctica clínica asistencial existe la posibilidad de que la receptora de la vacuna esté previamente infectada por el HPV. La mayoría de las mujeres eliminan la infección en entre 6 meses y 2 años. Es posible que esto sea debido a un eliminación real del virus o a una invisibilidad de mismo. Actualmente no es posible determinar si una mujer ha sido infectada con tipos específicos de HPV, ya que las pruebas de laboratorio solo brindan resultados como “alto riesgo” o “bajo riesgo”. La vacuna puede administrarse a mujeres con resultados citológicos equívocos o anormales, o con una prueba de alto riesgo positiva o con verrugas genitales. La receptora de la vacuna debe conocer que los resultados de los ensayos clínicos con la vacuna no indican ningún efecto terapéutico sobre las lesiones detectadas. Pero la vacunación de estas mujeres puede proporcionar protección frente a tipos HPV que aún no han adquirido.
  
La vacunación de varones heterosexuales no parece coste efectiva, pero si pede serlo la vacunación de varones homosexuales (para la prevención de cáncer ano-rectal). Actualmente se están realizando ensayos clínicos con la vacuna divalente en 3500 varones, de los cuales 500 son homosexuales. Los benéficos directos de la vacunación contra el HPV pueden no ser tan evidentes para los hombres, ya que el cáncer de pene es extremadamente raro. Sin embargo la vacunación de los varones podría posteriormente reducir la transmisión a mujeres. Además la vacuna cuadrivalente protege contra los HPV 6 y 11 responsables de las verrugas genitales, cuya prevención beneficiaría tanto a mujeres como a varones.
  
Algunos observadores se muestran preocupados por la posibilidad de que el uso rutinario de las vacunas contra los HPV pueda modificar los hábitos y la actividad sexual especialmente de las mujeres jóvenes (7), descuidando medidas profilácticas generales, como el uso del preservativo. Por otra parte, la promesa profiláctica de estas vacunas, considerada desde una perspectiva amplia de salud pública solo será realidad si pueden hacerse llegar a los grupos de mujeres cuyo acceso al cribado de cáncer cervical es más problemático, como son las mujeres de los países menos desarrollados (8) y las que viven en las bolsas de pobreza/marginación en los países más ricos. Cada dosis está previsto que costará aproximadamente unos 100-130€ (coste de la vacunación >300-390€).El 80% de las 250.000 muertes por cáncer de cerviz se produce en los países empobrecidos. Estos países no pueden ni pensar en costear una vacunación generalizada de su población femenina adolescente (9) 
  
 
  
Bibliografía.
  
(1) Cabrera Y, Nieto A, Redondo S y otros. Cáncer de cerviz, análisis de 72 casos. Oncología (Barc.), 2005; 28(5). Accesible en SciELO-España, a 23/02/2007.
  
(2) Back ML. Quadrivalent Human Papillomavirus (HPV) recombinant vaccine. Pedriatr Pharm 2006; 12(11). http://www.medscape.com/viewarticle/549278, acceso 10/02/2007. 
  
(3) Barclay L. HPV vaccine may be safe and protective. Medical News, 11/04/2006. http://www.medscape.com/viewarticle/529592 , acceso 10/02/2007.
  
(4) Rebar RW. How long will vaccines against HPV remains effective?. Journal Watch (General). 05/05/2006, http://www.medscape.com/viewarticle/536395 , acceso 10/02/2007. 
  
(5) Barclay L. Guidelines issued for HPV vaccine use to prevent cervical cancer. Medical News, 25/01/2007. http://www.medscape.com/viewarticle/551247 , acceso 10/02/2007. 
  
(8) Camillo PA. Does the HPV vaccine benefit women who are already infected with HPV?. Ask the experts about women’s health for advanced practice nurses. http://www.medscape.com/viewarticle/545935 , acceso 10/02/2007.
  
(7) Wald A. The CDC release its HPV vaccine recommendations. The journal Watch Women’s Health. 24/08/2006. http://www.medscape.com/viewarticle/547173 , acceso 10/02/2007.
  
(8) Camillo PA. Who Should receive the new HPV vaccine?. Ask the experts about women’s health for advanced practice nurses. http://www.medscape.com/viewarticle/542229 , acceso 10/02/2007.
  
(9) Rodriguez A. ¿Quien vacunará en las naciones más pobres? El Mundo – Salud. Sábado 10/02/2007.