[AF] Argentina, Receta con mensaje: la bolsa o la vida

[Martín Cañás]

Estimadas y estimados
en Página 12 Lunes, 28 de Julio de 2008 

MARTIN URTASUN, DEL GRUPO ARGENTINO PARA EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Mucho precio y poca innovación
"Justamente porque hace poco que están en uso, no se conocen bien sus efectos secundarios que podrían ir desde la tuberculosis hasta el cáncer", afirma Urtasun respecto de la nueva generación de medicamentos de altísimos costos.

Por Pedro Lipcovich

"En la última década entró en el mercado una generación de medicamentos de altísimos costos: en su enorme mayoría, no constituyen grandes innovaciones terapéuticas sino mejoras sobre productos ya existentes, y, justamente porque hace poco están en uso, no se conocen bien sus efectos secundarios, que, según se constató en algunos casos, podrían ir desde la tuberculosis hasta el cáncer; los fabricantes de estos productos ejercen una fuerte presión de marketing sobre los médicos y directamente sobre el público -mediante coberturas periodísticas que destacan las virtudes de nuevos fármacos-. Si una obra social se niega a aceptar la prescripción, los fabricantes -a través de 'asociaciones de pacientes', respaldan al paciente para que presente un recurso de amparo, que muchos jueces aceptan, sin preocuparse por el hecho de que esos recursos son sustraídos a necesidades sanitarias que deberían priorizarse." Así puede resumirse la exposición que Martín Urtasun, integrante de la comisión directiva de Gapurmed (Grupo Argentino para el Uso Racional del Medicamento), desarrolló en diálogo con PáginaI12.
-Es estrategia conocida de las empresas farmacéuticas la incorporación de nuevos medicamentos mediante un gran empuje publicitario sobre los médicos y, en los últimos años, también sobre la población general, a través de notas periodísticas "informativas". En la última década empezó a comercializarse una generación de medicamentos, en su mayoría provenientes de la ingeniería genética, que plantean un salto en los costos: son tratamientos que en lugar de costar, digamos, 200 pesos por mes, cuestan 4000, 6000 pesos o más. Esto amenaza la estabilidad financiera de los sistemas pagadores de medicamentos: los presupuestos dejan de cerrar, se disparan en forma astronómica.
-Estos medicamentos no están en el vademécum de las obras sociales y deben tramitarse en cada caso. ¿Es por su alto costo o por otros motivos?
-La incorporación de nuevos medicamentos al formulario terapéutico sólo puede ser gradual. Porque, antes de incorporar un producto, hay que obtener suficiente información sobre su uso en la práctica clínica. Algunos medicamentos, muy pocos, vienen a resolver problemas que no tenían solución, pero la enorme mayoría no hace más que aportar algo a lo que ya se lograba con otros fármacos: otorgan mayor comodidad en la administración o bien ofrecen efectividad cuando los remedios ya conocidos fracasaron en determinado paciente. Pero el veredicto sobre si vale o no la pena incorporarlo al listado no puede ser inmediato, especialmente en lo que hace a la seguridad del medicamento.
-Cuando un fármaco sale a la venta, ¿no se ha chequeado suficientemente su seguridad?
-Cuando un remedio sale a la venta, aunque esté aprobado para su comercialización, su seguridad ha sido sólo muy incompletamente estudiada: sólo pudo haberse estudiado en algunos miles de pacientes especialmente seleccionados, que suelen ser casos menos graves o complejos que los que recibirán el medicamento cuando salga a la venta en farmacias. A partir de la comercialización se abre un nuevo abanico de efectos que sería imposible conocer antes; se los conoce a lo largo del tiempo, gracias a los sistemas de farmacovigilancia en todo el mundo. Y hay muchos ejemplos donde, después de dos o tres años de uso, un medicamento se retira del mercado por la importancia de sus efectos adversos.
-Pero la mayoría permanece en el mercado...
-Sin necesidad de que el medicamento sea sacado del mercado, sucede que, gradualmente, se van vislumbrando efectos adversos: en ciertos anticuerpos monoclonales, muchos de ellos de alto costo, se ha advertido la promoción de infecciones tales como la tuberculosis, o la facilitación de enfermedades neoplásicas (cánceres): no tienen una frecuencia que justifique su retiro del mercado, pero su presencia matiza considerablemente las indicaciones de uso. En fin, un medicamento que acaba de salir a la venta no debe generalmente incorporarse al formulario; sin embargo, hay médicos que eventualmente lo recetan y entonces hay que decidir qué hacer. Acá se ubica la franja de conflictos.
-El médico receta un medicamento muy caro, que no está en la cobertura social, y le asegura a su paciente que es imprescindible...
-Ahí se ubica una frontera donde es difícil moverse. Para evaluar concienzudamente, haría falta una buena capacidad de auditoría: poder trazar un balance entre los beneficios, los riesgos y los costos del medicamento. No siempre la obra social está en condiciones de hacerlo por sí sola.
-Y si la obra social hace ese balance y resulta negativo, no siempre el paciente está dispuesto a aceptarlo.
-Si la obra social da una respuesta negativa, muchas veces se plantea el amparo judicial que, lejos de traer soluciones, contribuye a aumentar la confusión. Los amparos llegan en forma de mandato inexcusable y no recurren a ningún análisis técnico: ante la indicación de algún médico tratante, la obra social simplemente debe cubrir el medicamento. Si estas respuestas a casos individuales se dieran en gran escala, simplemente los presupuestos de los financiadores colapsarían.
-¿Cuál podría ser el camino para una solución?
-Debería establecerse un mecanismo de evaluación para nuevos medicamentos y tecnologías médicas que, ante todo, sirviera como referencia para los financiadores, y, en la eventualidad del recurso de amparo, también para los jueces. Hay que encontrar una forma de resolver esta cuestión que no esté guiada sólo por las presiones del laboratorio que fabrica, del médico que prescribe y del juez que otorga el amparo. Habría que recordar que ningún sistema financiador cuenta con recursos ilimitados: cada vez que alguien decide gastar en algo, se deja de gastar en otras cosas. Entonces, un juez ordena que se compre un medicamento por decenas de miles de pesos, pero no dice qué otra cosa se dejará de pagar.
-Un hipertenso que ignora serlo no va a presentar un recurso de amparo a fin de que su obra social encare programas para detectar la hipertensión...
-... o para que las mujeres se hagan mamografías; hay muchos ejemplos. Pero la estrategia de las empresas para promocionar remedios nuevos incluye organizar la demanda en forma de presionar a los prescriptores, a los financiadores y eventualmente a los jueces. Esto suele expresarse en la organización de asociaciones o grupos de pacientes, sostenidas desde las empresas mismas, que ofrecen cobertura legal para los recursos de amparo; así, el apoyo indirecto del fabricante del medicamento puede inclinar la balanza judicial a su favor. Esto se ha criticado a nivel mundial pero, donde pueden, las empresas siguen haciéndolo, porque les proporciona ingresos importantes.
-Y, por lo que usted decía, un medicamento nuevo y carísimo podría tener efectos peores que otro que ya está en el formulario.
-Sí, claro. Cuando se trata de un remedio nuevo, no sólo hay que fijarse en la esperanza de obtener beneficios sino tomar en cuenta que se pueden presentar riesgos no del todo evaluados. No hay que entrar en la ilusión de que ningún medicamento tenga sólo beneficios sin efectos adversos: esto vale para absolutamente todos los remedios, desde la aspirina en adelante, y sin duda para los que recién aparecen.

GASTOS MILLONARIOS EN TRATAMIENTOS IMPULSADOS POR LOS LABORATORIOS Y PAGADOS POR AFILIADOS A LAS OBRAS SOCIALES 
Receta con mensaje: la bolsa o la vida
De 1999 a 2007, los gastos por tratamientos que según la Superintendencia de Seguridad Social "suelen obedecer a mecanismos muy poco éticos, anclados en el marketing desarrollado por los laboratorios", subieron de seis a 400 millones.

 Por Pedro Lipcovich

Más de 300 millones de pesos, aportados por los afiliados a obras sociales, se destinaron en 2006 a "medicamentos especiales y terapias por vía de excepción", para unos pocos centenares de tratamientos. En 2007, la cifra -que se multiplica año tras año- podría haber superado los 400 millones. Según un alto funcionario de la Superintendencia de Seguridad Social, estas prescripciones suelen obedecer a "mecanismos muy poco éticos, anclados en el marketing desarrollado por los laboratorios" y "bajo sospecha de una distribución de dinero", que podría beneficiar a médicos, abogados y quizás integrantes del Poder Judicial: todos ellos vinculados con la exigencia de prescribir estas drogas "cuya superioridad no siempre está probada y cuyos efectos adversos no se conocen muy bien", según una prestigiosa entidad de farmacólogos. Para colmo, según un estudio del Frente de Profesionales de la Salud, el precio de estas drogas en la Argentina es, medido en euros, superior al de países del Primer Mundo, y astronómicamente superior a los salarios de los trabajadores que, en su conjunto, las pagan. Esta suma de dinero "se sustrae a la prevención y promoción de la salud, y mucha gente muere por hipertensión, diabetes y otras enfermedades que requieren detección precoz, educación y medicamentos baratos", advirtió el funcionario de la Superintendencia.
"La vida de su hijo depende de que haga el tratamiento que le voy a indicar", dice el doctor y escribe, con pulso firme, la receta de un medicamento cuya superioridad sobre otros no está probada, cuyos efectos adversos no se conocen bien y que puede costar miles de dólares. Con la receta en la mano, el desesperado golpeará las puertas de su obra social y, si le dicen que no pueden proveerle ese medicamento, el doctor sabrá contactarlo con una fundación de pacientes -financiada por el fabricante del medicamento- que le proveerá abogado para un recurso de amparo que el juez, generoso, no dudará en aceptar.
Así se resume el mecanismo que comenta Juan Carlos Biani, gerente de control prestacional de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación: "Alrededor de ese acto médico se organiza una serie de mecanismos muy poco éticos, anclados en el marketing desarrollado por los laboratorios, que así logran prescripciones por tratamientos que no son miles, son unos pocos cientos pero pueden costar, cada uno, 30, 40, 45 mil pesos por mes. Cualquiera sospecha que hay una cierta distribución de ese dinero".
"Se trata de drogas denominadas 'de alto costo y baja incidencia' -continúa Biani-. No hay acuerdo entre los científicos sobre su efectividad, y a menor costo hay otros medicamentos que cumplen aproximadamente la misma función."
¿Quién paga esos pocos cientos de tratamientos carísimos y qué proporción del gasto en salud insumen?
"Estos gastos son solventados por el conjunto de los afiliados a las obras sociales -explica Biani-: el 10 por ciento de todos los aportes de empleados y patrones va a la Administración de Programas Especiales (APE) del Ministerio de Salud, donde actúan como un fondo compensador para que las entidades no queden desfinanciadas por desembolsos tan fuertes." Estas drogas "se tramitan por vía de excepción, reciben una cobertura del ciento por ciento y se incluyen en los rubros 'Medicamentos especiales' y 'Prestaciones de alta complejidad', que se refieren a fármacos, métodos de diagnóstico o terapéuticas de alto costo y baja incidencia numérica."
En 2006, el gasto en estos rubros superó los 300 millones de pesos (ver cuadro). En 1999, había sido de seis millones, es decir que, en siete años, se multiplicó por 50; dicho en porcentajes, aumentó más del 3200 por ciento.

Además, estos gastos vinculables con "mecanismos muy poco éticos" treparon a una proporción cada vez mayor del gasto total de la APE. En 1999, aquellos seis millones representaban la décima parte de un gasto total de casi 64 millones de pesos. Si nos detenemos en 2003, caída la convertibilidad, los casi 100 millones dedicados a este rubro se acercaban al 50 por ciento del gasto total, superior a 200 millones; en 2006, los 300 millones de estos rubros "especiales" representaron poco menos que dos tercios del gasto total de 478 millones. Los otros rubros que componen el gasto de la APE son: trasplantes, VIH, drogadependencia y discapacidad.
"La multiplicación en el costo de estos 'casos de excepción' no obedece tanto a un aumento en la cantidad de pacientes atendidos, como al incremento en los costos de los tratamientos", advierte Biani, y señala que "estos 'medicamentos especiales' constituyen ya el 32,12 por ciento del total gastado por las obras sociales en medicamentos".
El cuadro llega hasta 2006 porque "los datos de 2007 todavía no están completos, debido a que las cuentas se rinden con varios meses de retraso, pero el gasto total del año pasado puede estimarse en 700 millones", según Biani. Lo cual, suponiendo que la proporción de "excepciones" no hubiese aumentado todavía más, daría un gasto de 420 millones de pesos relacionable con los "mecanismos muy poco éticos".
En comparación, la cuenta por tratamientos para el VIH-sida se redujo entre 2003 de 57 millones a 52 millones entre 2003 y 2006, en relación con una política de compras, desde el Ministerio de Salud, que obligó a los laboratorios proveedores a bajar precios. Remontándose a 1999, los precios se multiplicaron por menos de diez, mientras que los "excepcionales" se multiplicaron por 50.
"Es cierto que en estos años hubo un aumento en la masa de beneficiarios de la seguridad social, que hoy llega a unos 18 millones de afiliados a obras sociales -admite Biani-, pero el hecho es que el gasto per capita también se multiplicó: en 2002 la APE gastaba un total de 3,87 pesos per capita; en 2007, más de 18 pesos per capita", en los cuales, además, la proporción de excepciones creció, tal como se consigna más arriba en esta nota.
"El gasto en medicamentos 'de excepción', que así crece cada año, termina restándose a la prevención y la promoción de la salud: la gente muere por hipertensión, diabetes, accidentes cerebrovasculares, muere por hipercolesterolemia, muere por patologías que requieren educación para la salud y detección precoz y en las que se usan medicamentos de muy bajo costo: ésa debería ser nuestra prioridad -advierte Biani-. Casi el 45 por ciento de la población adulta tiene sobrepeso en la Argentina; un 20 por ciento tiene hipertensión. Ahí debiéramos poner el esfuerzo, mientras que este tipo de prescripción sustrae fondos en beneficio de un negocio montado por una parte de la industria farmacéutica."

"Diferencia escandalosa"
Es que "se trata de los medicamentos llamados 'únicos': para cada uno de ellos hay un único productor; laboratorios como Roche o Eli Lilly se dedican a fabricar y comercializar estas drogas y, sin competencia, les ponen el precio que quieren", cuenta Biani. Es que estos remedios "se comercializan de manera muy especial: no se expenden en farmacias y no están incluidos en los manuales de los farmacéuticos. El medicamento lo vende directamente el laboratorio, o una sola droguería vinculada a su vez con el laboratorio. Esto permite al laboratorio una discrecionalidad total: puede cobrarle un precio a una obra social y otro precio a otra, ya que, como el medicamento no se comercializa por los mecanismos habituales ni se publica su precio, no hay forma de verificar. Mes a mes, los laboratorios vienen retirando medicamentos de los manuales farmacéuticos para pasar a venderlos por esta metodología".
Esto permite que estos medicamentos resulten, en la Argentina, más caros que en el Primer Mundo. "En el marco del Frente Metropolitano de Técnicos y Profesionales de la Salud hicimos un estudio de costos que compara la Argentina con España, país de similar cultura en la prescripción de medicamentos: la diferencia es escandalosa -sostiene Biani-. Así, por ejemplo, un envase de Alimta (pemetrexed), oncológico de Eli Lilly que en España cuesta 1294,70 euros, equivalentes a 5178,80 pesos, en la Argentina se entrega a 5615 pesos. Más impresionante es la diferencia para el oncológico Avastin (bevacizumab) de Roche: en España, cada envase vale 1370,50 euros, equivalentes a 5482 pesos, y en la Argentina su precio casi se duplica al llegar a los 10.850 pesos. El Pegasis (interferón alfa 2 A), un medicamento de Roche para la hepatitis, cuesta 210,75 euros en España equivalentes a 843 pesos, y 1579 pesos en la Argentina.
En realidad el cálculo más pertinente, tomando en cuenta que estos medicamentos son pagados por los aportes de los trabajadores en actividad, es comparar cuántos salarios promedio hacen falta en la Argentina y en España para comprar el mismo producto. En España, una caja de Alimta insume el 70 por ciento del sueldo de un trabajador, lo cual ya es muchísimo; pero en la Argentina un trabajador tendría que entregar más de tres sueldos y medio para pagar un envase del producto. Para un envase de Avastin, en España se requieren las tres cuartas partes de un sueldo; en la Argentina, más de medio año de trabajo. El Glivec (imatinib), medicamento oncológico del laboratorio Novartis, requiere dos sueldos íntegros en España, y casi diez meses de sueldo en la Argentina, según el estudio del Frente Metropolitano de Técnicos y Profesionales de la Salud.
La explicación, según Biani, reside en que "en España, como en muchos países, los precios de los medicamentos son supervisados por el Estado. Entonces, para un medicamento que cuesta miles, el porcentaje de ganancia admitido es mucho menor que para un producto barato. Y para justificar cada precio los fabricantes deben presentar la estructura de costos. En la Argentina, de hecho, el medicamento no es considerado un bien social: no hay ninguna norma de comercialización y el fabricante no está obligado a presentar estructuras de costos. Esto genera un vacío legal, que se combina con el que permite esas prácticas de dudosa ética con los 'medicamentos de excepción'. Al mismo tiempo, la Argentina destina mucho dinero a la compra de medicamentos. Todo esto genera las condiciones para que los números muestren ese aumento increíble del gasto 'de excepción', mientras se descuida la prevención y promoción de la salud de las mayorías".

Gastos "de excepción"

      Tipo de prestación/Año 
      1999 
      2000 
      2001 
      2002 

      Alta complejidad 
      2.486.234,68 
      7.340.162,94 
      4.397.652,48 
      19.166.242,97 

      Medicación 
      3.558.101,00 
      5.029.607,85 
      5.993.463,13 
      14.104.420,60 

      Total 
      6.044.335,68 
      12.369.770,79 
      10.391.115,61 
      33.270.663,57 

      Total Gasto A.P.E. 
      63.890.588,97 
      89.142.477,11 
      80.700.296,05 
      124.023.195.51 

      Tipo de prestación/Año 
      2003 
      2004 
      2005 
      2006 

      Alta complejidad 
      28.587.035,78 
      52.296.729,57 
      57.495.298,33 
      101.716.710,15 

      Medicación 
      70.952.028,98 
      121.104.246,30 
      156.159.824,48 
      200.352.826,72 

      Total 
      99.539.064,76 
      173.400.975,87 
      213.655.122,81 
      302.069.636,87 

      Total Gasto A.P.E. 
      213.862.105,39 
      329.586.288,32 
      338.602.837,57 
      478.747.257,40 

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saludos

Martín Cañás
GAPURMED
(Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento)
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