[AF] Nota de la AEMyPS: Gardasil

[Pedro del Río Pérez]

Hola Carlos. Para ayudarte (o liarte más) a decidir mira este artículo:


En la revista electrónica C en P http://www.cap-semfyc.com/ (gratis 
previo registro) podemos leer esta semana: 

"Las reacciones alérgicas graves debidas a la vacunación con vacuna tetravalente 
contra el virus del papiloma humano (Gardasil®) son infrecuentes"

Kang LW, Crawford N, Tang ML, Buttery J, Royle J, Gold M et al.
Hypersensitivity reactions to human papillomavirus vaccine in Australian 
schoolgirls: retrospective cohort study
http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/dec02_2/a2642 
BMJ 2008; 337: 2642-.

PREGUNTA CLÍNICA 
¿Cuál es el resultado de las pruebas de alergia y de la administración de prueba 
(challenge) de la vacuna tetravalente contra el virus del papiloma humano 
(Gradasil®; Merck, NJ, EEUU. Vac4VPH, en adelante) en niñas en las que se 
declaró una sospecha de reacción alérgica tras la administración de alguna de las 
3 dosis de la pauta de vacunación, en el contexto del programa de vacunación 
escolar de adolescentes, en Australia? 

ANTECEDENTES 
En abril de 2007 la Vac4VPH fue introducida en el programa de vacunación de 
Australia para la inmunización de las mujeres de 12 a 26 años de edad. Las 
adolescentes fueron vacunadas en las escuelas. De manera inmediata se inició 
la declaración de efectos secundarios relacionados con la vacuna(1). 

POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DEL ESTUDIO 
Niñas de 12 a 19 años con sospecha de reacción alérgica tras la administración 
de la Vac4VPH, estudiadas en servicios de alergia pediátrica de tercer nivel o de 
referencia. Fueron excluidas las niñas vacunadas fuera de la escuela. 

DISEÑO Y VALIDEZ 
Estudio de cohorte retrospectivo. Niñas remitidas a los servicios de alergia con 
sospecha de reacción alérgica. Se realizaron pruebas cutáneas con diluciones 
de la Vac4VPH y la vacuna bivalente (Cervarix®; GSK, Rixensart, Bélgica) y de 
polisorbato 80 (Tween 80; Merck, Darmstandt, Alemania), usando histamina y 
suero como controles positivo y negativo, respectivamente. 
La administración de dosis de prueba de la vacuna tras una dosis anterior que 
resultó en una situación de sospecha de reacción alérgica a la vacuna se realizó 
bajo vigilancia médica y fue ofertada a aquellas niñas sin antecedentes de anafilaxia 
y pruebas cutáneas negativas. Se administró primero una dosis intramuscular 
de 0,1 mL, seguida a los 30 minutos por una segunda y última dosis de 0,4 mL. 
En aquellos casos en que fue solicitado se administró la vacuna bivalente (0,5 mL, 
intramuscular). Se contactó con las niñas una semana después y la vacunación 
se completó según pauta en aquellas que toleraron la dosis de prueba. 

EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS 
Resultado de las pruebas cutáneas y efectos adversos tras la readministración 
de prueba. 

RESULTADOS PRINCIPALES 
Tras la administración de 380.000 dosis de vacuna en el curso de la vacunación 
escolar se declararon 35 casos de sospecha de reacción alérgica tras la 
administración de la Vac4VPH, tasa de 9 por cada 100.000 dosis. 
De las 35 niñas, 25 (71%) aceptaron ser sometidas a evaluación y fueron evaluadas 
entre 2 y 10 meses después de haber sido vacunadas. La edad, proporción de 
reacciones tras la primera dosis y de urticarias fue similar a la de las diez niñas que 
no aceptaron la evaluación. Sin embargo, en este grupo de diez niñas no se 
produjeron reacciones de angioedema o anafilaxia, mientras se produjeron 6 en el 
grupo de 25 niñas evaluadas, además, el lapso de tiempo entre la vacunación y la 
reacción fue más prolongado (mediana de 24 horas) en el grupo de no participantes. 
En las niñas evaluadas la reacción se produjo con una mediana de 90 minutos, 10 
experimentaron urticaria, 13 exantema generalizado y en 2 casos angioedema.  En 
tres de las pacientes con urticaria se produjo además angioedema, y en dos una 
reacción anafiláctica al administrar una  dosis adicional de la vacuna tras la que 
produjo la reacción. Sólo una de las niñas con un exantema generalizado presentó 
además angioedema. Cuatro reacciones se produjeron después de la segunda dosis. 
En tres casos las reacciones se produjeron al continuar con la pauta a pesar de 
una reacción en la dosis anterior. 
En 19 casos la única vacuna administrada fue la Vac4VPH, en 6 casos se 
coadministró otra u otras vacunas (en cuatro niñas,  hepatitis B; en una niña, 
varicela y tétanos; y en otro caso la vacuna de difteria, tétanos, tosferina 
acelular para adultos). 
En 15 niñas había antecedentes de atopia. 
En 19 de las 25 niñas se practicaron pruebas cutáneas, que resultaron negativas 
en todos los casos. En 17 se  realizó la administró controlada e una nueva dosis 
de Vac4VPH, con un episodio de urticaria limitada y de corta duración. En tres 
casos se administró la vacuna bivalente sin reacciones. 
Las niñas fueron clasificadas en cuatro categorías: 

- Hipersensibilidad probable: anafilaxis, prueba cutánea 
positiva a Vac4VHP o readministración con reacción --> 3 (12%)
- Hipersensibilidad posible: Reacción a los pruebas cutáneas 
pero en las que no fue administrada la vacuna --> 1 (4%)
- Hipersensibilidad improbable: reacción cutánea negativa a la 
Vac4VPH, sin readministración o readministración sin reacciones --> 4 (16%)
- No hipersensibilidad: Pruebas cutáneas negativas y sin reacción 
en la readministración --> 17 (68%)

En las niñas con hipersensibilidad probable la urticaria fue entre 9 y 10 veces más 
frecuente comparado con el grupo con hipersensibilidad improbable o no 
hipersensibilidad, y el lapso de tiempo entre la reacción y la vacunación fue más 
corto, 17 minutos, comparado con 19 horas en el grupo de hipersensibilidad no 
probable y 90 minutos en el grupo de no hipersensibilidad. 

CONFLICTOS DE INTERÉS 
Algunos de los autores han recibido honorarios como consultores de una compañía 
australiana de prospección y desarrollo para la industria Farmacéutica denominada 
CSL (http://www.csl.com.au/) y de GSK. 

RECOMENDACIONES PARA LA CLÍNICA 
Conclusión 
Las reacciones alérgicas graves debidas probablemente a la vacuna tetravalente 
contra el virus del papiloma humano son infrecuentes, menor de 1 por 100.000 dosis. 
Comentario 
A pesar de las limitaciones de los sistemas de vigilancia pasiva, su utilidad radica en 
la posibilidad de generar señales de alarma. En este caso concreto, los autores 
concluyen que Las reacciones alérgicas graves debidas a la vacunación con vacuna 
tetravalente contra el virus del papiloma humano (Gardasil®) son infrecuentes. 
Además identifican dos elementos asociados claramente en esta población a la 
posibilidad de la asociación, la inmediatez en la aparición de la reacción y la presencia 
de urticaria (lo que aumenta en 10 veces la probabilidad de una reacción alérgica 
debida a la vacuna). 
En un trabajo previo a la introducción de la vacunación frente al papiloma, realizado 
para identificar la frecuencia esperable de este tipo de reacciones en ausencia de 
esta vacuna observando los ingresos y consultas a urgencias por procesos alérgicos 
y autoinmunes en 214.896 niñas de 9 a 18 años, se estimó que la tasa de consultas 
por procesos alérgicos aparecidos en las primeras 24 horas tras cualquiera de las 
tres dosis se situaría alrededor de 1,5 por 100.000, similar al descrito en el programa 
de vacunación de Australia(2). Lo que apoyaría concluir que la administración de 
esta vacuna no parece asociarse a un exceso de reacciones alérgicas graves sobre 
las tasas esperadas de forma espontánea. 

BIBLIOGRAFÍA 
1. Tanne JH. Questions over human papillomavirus vaccine in the US and Australia. 
BMJ. 2007;334:1182-1183. 
2. Siegrist CA, Lewis EM, Eskola J, Evans SJ, Black SB. Human papilloma virus 
immunization in adolescent and young adults: a cohort study to illustrate what events 
might be mistaken for adverse reactions. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:979-984. 

Revisado por Joan Puig Barberà. Médico de Familia. Máster en Salud Pública. Doctor 
en Medicina. Grupo EINA-PV. Centro de Salud Pública de Castellón. 
Correo electrónico: jpuigb en terra.es 
Fecha de publicación en C en P: 20/02/2009


Saludos
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Pedro del Río Pérez
León
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To: "AF - Uninet"
Sent: Monday, February 09, 2009 7:26 PM
Subject: RE: [AF] Nota de la AEMyPS: Gardasil