[AF] Clopidogrel,IBP y atorvastatina

[Emilio Pol Yanguas]

Respecto a la administración conjunta de clopidogrel y un IBP, se observa una interacción grave, el mecanismo de dicha interacción consiste en una inhibición del metabolismo del clopidogrel y por lo tanto de la obtención del metabolito activo del mismo, como consecuencia se observa una reducción de la eficacia del clopidogrel. Tal es la evidencia de esta interacción que viene reflejada en una alerta de seguridad en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y en la FDA.

A pesar de esto, en Enero de 2010, se publicó en "The American Journal of Gastroenterology" una revisión no sistemática (1) en la cual se rebate dicha interacción, pero muchos de los estudios en los que se basan no parecen muy concluyentes, ya que:

1.      Algunos de ellos no consiguen la muestra preespecificada y terminaron antes de tiempo (por ejemplo, ensayo en el que se evalúa sí los IBPs reducen el sangrado en pacientes con clopidogrel)

2.      Otros estudios hacen exploraciones, con una nueva pregunta tras concluir el ensayo (análisis post hoc), sobre subgrupos no randomizados (ensayo sobre la influencia de IBP en efecto farmacodinámico y eficacia clínica del clopidogrel)

3.      Aunque también hace referencia a estudios que apoyan la idea de que existe una interacción, que son  3 estudios observacionales una carta, un ensayo randomizado, doble ciego, controlado con placebo.

Las recomendaciones que se hacen en este artículo son:

*        Pacientes que requieren de clopidogrel se debe iniciar y continuar su tratamiento. 

*         Pacientes que toman clopidogrel junto a aspirina, especialmente con otros factores de riesgo gastrointestinal, como úlcera o sangrado previo y concomitante de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o el tratamiento anticoagulante, deben recibir terapia de protección GI. Antagonistas de receptor H2 disminuye significativamente úlceras endoscópicas en usuarios de aspirina de baja dosis y puede ser una alternativa a los IBP.

*        La evidencia clínica actual no indica que uno de los IBP sea claramente diferente de otro, así que simplemente cambiar los IBP no puede ser considerado como suficiente para evitar cualquier riesgo potencial.  

*        Si los IBPs disminuyen la  eficacia de clopidogrel (inhibición competitiva del metabolismo de clopidogrel). Como la pauta de los IBPs y el clopidogrel son cada uno una vez al día y su presencia en el torrente sanguíneo es de corta duración, la separación de 12 a 15 h en teoría debería impedir la interacción. 

*        En los metabolizadores lentos de CYP2C19, las concentraciones plasmáticas de los IBP potencialmente puede estar presente a las 12 horas después de la administración, pero debe ser muy baja o nula a ~ 20 h, mientras que las concentraciones de clopidogrel se debe muy bajos o indetectables de 4 a 6 h después de la ingestión. Por lo tanto, se sugiere que los IBP darse antes del desayuno y clopidogrel a la hora de acostarse, o, para minimizar la preocupación por los metabolizadores deficientes de CYP2C19, IBP puede tomarse antes de la cena y el clopidogrel en la hora del almuerzo.

*        No obstante, hasta que se disponga de datos más fiables, la separación amplia de IBPs y la administración de clopidogrel en teoría debería reducir al mínimo cualquier posible, aunque no probada, de interacción clínica entre estos dos medicamentos ampliamente utilizados.

Dichas recomendaciones no se ha demostrado que funcionen en la práctica, por lo que parecen medidas menos sólidas que cambiar a un antagonista H2 como famotidina o ranitidina.

También puede producirse una interacción pero esta vez moderada entre la atorvastatina y el clopidogrel inhibiendo el metabolismo del mismo, y de esta forma no se obtendría la forma farmacológicamente activa, mecanismo similar al de los IBPs con el clopidogrel, Por tanto el uso concomitante de clopidogrel y atorvastatina también puede resultar en una disminución en la inhibición de la agregación plaquetaría mediada por clopidogrel. Se puede considerar como alternativa cualquier otra statina ya que esta interacción sólo se ha evidenciado con la atrovastatina. 

En un estudio con 35 pacientes, la inhibición de la agregación plaquetaria fue significativamente atenuada en pacientes que recibieron clopidogrel y atorvastatina simultáneamente, en comparación con clopidogrel sólo (2).En contraste con este informe, un estudio en 75 pacientes no encontró efectos significativos sobre la inhibición inducida por clopidogrel de la agregación plaquetaria (3). Como el tamaño de muestra en este último ensayo es menor, los resultados pueden estar sesgados ya que la precisión se ve afectada, además el efecto se diluye ya que se estudia junto con otros fármacos que no tienen ese efecto secundario.

(1)                   Laine L, Hennekens C. Proton pump inhibitor and clopidogrel Interaction: Fact or Fiction? Am J Gastroenterol 2010; 105:34-41.

(2)                   Lau WC, Waskell LA, Watkins PB, Neer CJ, Horowitz K, Hopp AS, Tait AR, Carville DG, Guyer KE, Bates ER. Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a new drug-drug interaction. Circulation 2003 Jan 7; 107(1):32-7.

(3)                   Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI, Oshrine BR, Lowry DR, Sane DC, Tanguay JF, SteinhublSR, Berger PB, O'Connor CM, Hennekens CC. Atorvastatin does not affect the antiplatelet properties of clopidogrel in patients undergoing coronary stenting in randomized data from the interaction of atorvastatin and clopidogrel (INTERACTION) trial. Presented at the 52nd Annual Scientific Session of the American College of Cardiology: Chicago, Illinois. March 30-April 2, 2003.


Mari Carmen Bernal Soriano. Estudiante 5º de Farmacia. UMH

Email: maryb_86 en hotmail.com