[AF] Clopidogrel,IBP y atorvastatina

[Alegre Del Rey, Emilio]

Estimados compañeros:

La revisión de Emilio Pol y Carmen Bernal me parece muy acertada. Además,
creo que el tema clopidogrel y omeprazol sigue con una amplia polémica,
porque el estudio de cohortes de partida es muy deficitario. Creo que hay
varios puntos clave que mantienen viva la discusión:

- El efecto de la interacción de omeprazol-clopidogrel es superior al afecto
que tendría retirar el propio clopidogrel (estudio CURE: clopidogrel+AAS vs
AAS solo). Eso hace sospechar sesgo.

- Posibilidad de sesgo: en el análisis multivariante no se ajusta por
patología gástrica. Pacientes con patología gástrica son más proclives a
tener una prescripción de clopidogrel y, por otro lado, hay factores comunes
entre patología gástrica y cardiovascular. Por tanto, la asociación entre 1.
omeprazol en pacientes que toman clopidogrel y 2. enfermedad cardiovascular
podría ser espuria, no causal.

- Una alternativa sería usar anti-H2, pero son necesarias dosis altas y no
consiguen la profilaxis de hemorragia digestiva alta (HDA) que consigue
omeprazol. Sería desvestir a un santo para vestir a otro, porque la HDA en
pacientes de alto riesgo gastrointestinal es importante. Podría ser una
alternativa en pacientes con riesgo moderado de HDA.

- El efecto protector que añade clopidogrel a AAS es reducido (estudio
CURE), además parte puede ser debido, en el propio estudiuo CURE, al
incumplimiento del AAS (que no se administra como parte de la medicación del
estudio, sino que se da por supuesto en los pacientes que lo tienen
prescrito, cuando la adherencia en estos casos es del 60-70%).

- Recientes evidencias, -la que ya habéis comentado y el estudio COGENT- no
son consistentes con la interacción.

Añado un documento reciente de los compañeros del Son Dureta que puede
aclarar bastante al respecto: 

http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionCATAHUSD/FAQs_Antiagregantes_plaq
_Corominas.doc.


Mi opinión personal tal como están las cosas, es:

- En pacientes que toman AAS + clopidogrel, asegurar la adherencia al AAS.
Esto puede ser más importante para mantener la profilaxis en niveles
aceptables que otras consideraciones.

- En pacientes con riesgo moderado de HDA y riesgo cardiovascular elevado,
puede ser una alternativa usar antiH2 (a dosis altas)

- En pacientes con riesgo elevado de HDA, usar un IBP. Una alternativa puede
ser lansoprazol, pero no hay evidencia de que eso garantice nada.

En el resto (pacientes con riesgo CV y de HDA moderado), no preocuparse por
la dudosa interacción.
------


Sobre atorvastina-clopidogrel, el problema parece ser un subgrupo de
pacientes con una propensión especial para la interacción. Es un área de
inevstigación interesantísima para farmacogenética: variantes de isoenzimas
condicionan respuesta, interacciones, etc. Copio y pego nuetsra respuesta a
esta consulta:

-	Clopidogrel precisa metabolización hepática por el citocromo P3A4
(CYP3A4) para ejercer su efecto antiagregante. Sería posible que fármacos
con metabolismo a través del CYP3A4, tales como atorvastatina, interfieran
dicha activación reduciendo su efecto. Esto se comprobó en un estudio con 44
pacientes y 27 voluntarios sanos, en el que se puso de manifiesto una
disminución de la actividad antiagregante con atorvastatina, pero no con
pravastatina1. Dicho efecto podría ser aún más relevante a dosis altas2.

-	Estudios posteriores, reanalizando datos de ensayos clínicos, han
determinado si estas diferencias se traducían en una menor efectividad en
términos de morbimortalidad, sin hallar diferencias entre los subgrupos
tratados con diversas estatinas3,4. Sin embargo, estos resultados han sido
discutidos, ya que los ensayos clínicos carecen de metodología adecuada para
detectar diferencias en ese sentido mediante una reevaluación de los datos.
Nuevos estudios han apuntado que podría existir gran heterogeneidad en esta
interacción: el 80% del efecto sobre la agregación plaquetaria se mantendría
en la mayor parte de los pacientes tratados con atorvastatina, mientras que
en otros (alrededor del 6%), el efecto antiagregante podría estar muy
afectado5. El mismo efecto negativo parece darse con simvastatina.

-	Por otra parte, el estudio PROVE acaba de mostrar que, en algunos
pacientes con síndrome coronario agudo, es beneficioso un objetivo estricto
de control de LDL (70mg/dL). En el estudio, tal control se conseguía con
atorvastatina a altas dosis6.

Conclusión: Ante la incertidumbre de la relevancia clínica de esta
interacción y dada la existencia de alternativas, pravastatina podría ser a
priori una mejor opción en pacientes con cardiopatía isquémica que estén
siendo tratados con clopidogrel, pero en la medida en que se consiga un
control adecuado del nivel de lípidos con este fármaco4. En caso contrario,
parece que la administración de atorvastatina sería aconsejable, asegurando
el efecto antiagregante mediante el empleo de ácido acetilsalicílico a bajas
dosis (100 mg/día).
1.	Lau WC, Waskel LA, Watkins PB, et al. Atorvastatin reduces the
ability of clopidogrel to inhibit platelet agregation: a new drug-drug
interaction. Circulation 2003;107(1):32-7.
2.	Atorvastatin. Drugdex, Micromedex, Incr. 2004.
3.	Wienbergen H, Gitt AK, Schiele R, et al. Comparison of clinical
benefits of clopidogrel therapy in patients with acute coronary syndromes
taking atorvastatin versus other statin therapies. Am J Cardiol
2003;92(3):285-8.
4.	Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Lack of adverse
clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a
randomized, placebo-controlled clopidogrel trial. Circulation
2003;108(8):921-4.
5.	Neubauer H, Gunesdogan B, Hanefeld C, Spiecker M, Mugge A.
Lipophilic statins interfere with the inhibitory effects of clopidogrel on
platelet function- a flow citometry study. Eur Heart J 2003;24(19):1744-9.
6.	Cannon CP, Braunwald MD, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate
lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med
2004;350:1495-1504.



-----Mensaje original-----
De: af
En nombre de Emilio Pol Yanguas
Enviado el: viernes, 19 de febrero de 2010 13:46
Para: AF - Uninet
Asunto: [AF] Clopidogrel,IBP y atorvastatina