[AF] Clopidogrel,IBP y atorvastatina

[Alegre Del Rey, Emilio]

Hola, Ramón, muy interesante tu mensaje. Haces objeciones que me parecen
acertadas.

- Sobre la comparación de los efectos en el estudio de cohortes de Ho et al
(2009) y el ensayo clínico CURE. Realmente es como dices, el riesgo basal es
mayor en el estudio de cohortes, por tanto la apariencia de que el efecto
negativo de omeprazol es mayor que el efecto positivo de clopidogrel, podría
ser debida a factores relacionados con la comparación indirecta de dos
poblaciones muy distintas. De todas formas, la reducción relativa del riesgo
suele ser más estable entre diversas poblaciones, al depender menos del
riesgo basal, y en el estudio CURE era del 15%, mientras que en el de Ho et
al. es del 27%. Por otra parte, la efectividad farmacoterapéutica en los
estudios de cohortes en profilaxis cardiovascular suele ser menor que la
eficacia de los ensayos clínicos (a veces ni aparece), porque intervienen
factores como mala adherencia, control menos estricto, pluripatología, una
población más heterogénea... Esa RRR del 27% me parece mucho; como mínimo,
se estaría revirtiendo completamente el efecto de clopidogrel, y me parece
raro, porque la interacción farmacocinética no es absoluta (la
administración de omeprazol afecta un 25%-30% a la disminución de la
actividad plaquetaria causada por clopidogrel, según Gilard en 2008 y
ODonoghue en 2009). Es sólo una opinión no concluyente, pero yo dudo de que
una inhibición parcial del efecto de clopidogrel cause tamaña disminución de
su efectividad, en pacientes que el 90% tomaban también aspirina. Es
posible, pero me extraña.

- El punto clave, me parece que es que en el estudio de cohortes de Ho, no
se está controlando la variable de patología péptica, que es la principal
variable ligada a la prescripción de omeprazol, y que tiene factores de
riesgo comunes con patología cardiovascular (socioeconómicos, hábitos de
riesgo, etc.). Es decir, los pacientes que toman omeprazol tienen además más
patología péptica, y eso solo -y no necesariamente el omeprazol- podría
estar ligado a la patología cardiovascular. Esto se trata de solucionar con
un estudio anidado de casos y controles, pero la validez interna de éste es
mucho más reducida. 

- Me parece muy interesante y estoy de acuerdo con el análisis que haces del
estudio COGENT http://assets.cardiosource.com/Bhatt_COGENT.ppt. Su
seguimiento es muy corto (133 días), el número de eventos CV obtenidos en
ese tiempo es muy bajo, y efectivamente, carece de poder estadístico para
detectar diferencias. He hecho dos simulaciones en una calculadora de riesgo
con los datos del COGENT, y ni de lejos detecta una RRR del 15%, ni siquiera
del 27%. Así que, desde mi punto de vista, el COGENT carece de interés.
Gracias por la observación, no me había dado cuenta. 

- El reanálisis del TRITON-TIMI 39 (O Donoghee, Lancet sep 2009 p 989)
cuenta con muchos pacientes (13.608) y un seguimiento medio de más de 400
días, con una morbimortalidad de 11,8% en la rama con IBP. Tiene la validez
de un estudio de cohortes, no el de un ensayo aleatorizado PERO SÍ AJUSTA
POR ENFERMEDAD PÉPTICA. He metido los datos en la calculadora  de riesgo,
manteniendo fija la incidencia del brazo con IBP, y así detectaría una RRR
mínima del 17%. No detectaría la diferencia del CURE (15%), pero sí la del
estudio de cohortes de Ho (27%). No encuentra diferencias.

Así que lo que tenemos son dos estudios de cohortes con resultados
contradictorios (Ho y ODonoghue). El primero tiene una posibilidad
importante de sesgo de la que carece el segundo, que no encuentra
intereacción significativa.

- Otra cuestión es la de riesgo moderado o alto de hemorragia. Habría que
definirlo. En pacientes con antecedentes de hemorragia, en los que está
indicada la profilaxis con omeprazol, yo creo que no estaría indicado
sustituirlos por anti-H2. Habría que ver qué se hace en pacientes que toman
omeprazol por patología péptica o toma de fármacos gastrolesivos. De
momento, revisar la indicación por si no es necesario el omeprazol, como
dices, de acuerdo con las guías clínicas. Y siempre, intentar mejorar la
adherencia a AAS, que puede dar cuenta de 2/3 del efecto antiagregante.

En fin, creo que es un tema muy interesante. Hasta podríamos publicar algo
si tenemos tiempo...

Un abrazo, nos vemos por el pasillo ;)

Emilio Alegre
Farmacéutico-CIM
HU Puerto Real