[AF] caso clínico : atp revision hc 18886 atp 100717

[Emilio Pol Yanguas]

CASO CLÍNICO PSIQUIATRÍA

Paciente ATP, nh: 18886 varón de 34 de años de edad;  186 cm de altura y 120kg. Ingreso voluntario el 10 de agosto. Presenta esquizofrenia desde los 21 años con posterior resistencia a tratamiento farmacológico, obesidad y tabaquismo.

Antecedentes: 

*	Familiares: madre con depresión y tia abuela con trastornos psicóticos.
*	Personales: Primer brote tras el servicio militar a los 19 años. Se aisló en casa y comenzó alucinaciones visuales. Inicio probablemente desencadenado por el abuso de anabolizantes y drogas de diseño. Ingresado por primera vez en la Clínica del Pilar de Elizondo (Navarra) donde comienza el tratamiento farmacológico.

Ha sufrido tres accidentes muy graves con el coche relacionados posiblemente con la medicación o enfermedad.

INGRESOS:

Desde del 25 de Noviembre de 1999 hasta el 3 de Noviembre del 2008 el paciente es ingresado en 5 ocasiones (2003, 2006, 2007, 2008, 2009 y 2010). La gráfica al final del informe refleja el tratamiento antipsicótico al alta tras los ingresos. Durante estos ingresos cabe destacar los siguientes acontecimientos:

-2/6/2006: Comienzan las sesiones TEC por ineficacia del tratamiento farmacológico hasta el momento, recibiendo una sesión cada 2 días, hasta un total de 12 sesiones.

-9/6/2006: Se realiza un ECG presentando ritmo sinusal normal con arritmia sinusal y anormalidad del ST inespecífica. 


Marzo 2010 a julio 2010: 

Motivo de ingreso: involuntario debido a reagudización psicótica. Presenta tratamiento previo con Leponex, retirado por falta de eficacia y aumento de peso.  Clínica psicótica consistente en alucinaciones auditivas y visuales, aislamiento, ideación delirante erotomaníaca, apragmatismo, rechazo de la enfermedad y de los recursos psicosociales. Aumento de peso severo; 50 kg en el último año. Presenta resistencia a antipsicóticos: Haloperidol, Risperdal, Leponex, Sinogan y Etumina. 

Pruebas complementarias: ECG compatible con hemibloqueo posterior de rama izquierda.

Evolución clínica: Se le añade a los 18 mg de Risperdal, Abilify 30mg sin eficacia tras 21 días. Presenta crisis oculogiras que precisan de la inyección de Akineton IM, por lo que se sustituye el tratamiento previo por: Zeldox hasta 240mg/día y Seroquel prolong 1800mg + Seroquel 600 mg/día. Ante este cambio, inicia una mejoría parcial sin que se presenten extrapiramidalismos. Se decide iniciar TEC y se realizan 19 sesiones con mejoría notoria. No se indica en qué consiste esta mejoría, cuando tras una de las sesiones se explora la presencia de psiopatologia, se detecta que no hay cambios en la ideación delirante.

Valorado por el servicio de medicina interna por detección de cifras tensionales elevadas, que diagnostica HTA secundaria a obesidad. Se le pauta Losartan. Posteriormente es retirado por control adecuado de la TA sin él. Se recomienda dieta hiposódica, y evitar AINEs, ARA II e IECAs.


Tratamiento:

1.      Akineton Retard comprimidos: 1-1-0

2.      Oponaf: 2-0-0 si estreñimiento.

3.      Seroquel prolong 600mg: 1-1-1

4.      Seroquel 600 mg comprimidos: 0-0-0-1

5.      Zeldox 80 mg comprimidos: 1-1-1

6.      Loramet 2 mg comprimidos: 0-0-1


El paciente continua con ingresos periódicos de 1 día, para administración de TEC, sin que al parecer tengan más efecto que "se recupera afable y sin manifestaciones delirantes espontáneas".

El 10 de agosto es ingresado en el Hospital psiquiátrico Dr. Esquerdo de Santa Faz con los siguientes motivos:

Motivos del paciente: Deseo de perder peso.

Motivos de la familia: Mejora de la conciencia de enfermedad, ocupación del tiempo libre y normalización de hábitos higiénico-alimentarios.

Motivos del médico: Mejoría de la conciencia de enfermedad y del cumplimiento terapéutico, normalización de los hábitos y estructuración de ocio y tiempo libre.

Tratamiento actual:

1.      Akineton Retard comprimidos: 1-1-0

2.      Etumina 40 mg comprimidos: 0-0-1

3.      Dulphalac sobres: 2-0-0

4.      Seroquel 300 mg comprimidos: 2-2-2-2

5.      Zeldox 60 mg comprimidos: 1-1-2

6.      Haloperidol, Sinogan y Akineton IM si agitación: 1-1-1

7.      Tranxilium 15 mg comprimidos: 0-0-1

Ante este tratamiento, procedemos al estudio de las posibles interacciones y adecuación posológica: 

1.      Sobredosificación: 

1.      Seroquel (quetiapina): La dosis excede la máxima indicada en la ficha técnica (800mg/día), estando pautados 2400mg/día.

2.      Zeldox (ziprasidona): La dosis máxima en ficha técnica  es de 80mg dos veces al día. El paciente está tomando un total de 240mg/día.

2.      Interacciones:

1.      Tanto ziprasidona como quetiapina pueden producir prolongación del intervalo QT a dosis dentro del rango terapéutico, lo que es un índice de riesgo de tonsades de pointes y muerte súbita.

2.      Además el uso de fenotiazinas (especialmente) y haloperidol inyectable también lo favorece.

3.      Reacciones adversas:

1.      Sobrepeso, que puede ser causado por quetiapina.

2.      Efectos extrapiramidales, relacionado con dosis antipsicóticas altas.

3.      Estreñimiento, relacionado con la inmovilidad y la acción anticolinérgica de quetiapina. 


Observesé un aumento progresivo de la carga antipsicótica, que actualmente es próxima a 10 DDD/día (aproximadamente equivalente a 3000 mg de clorpromazina/día o a 80mg de haloperidol/día. Puede observarse una relación inversa entre aumentos de dosis y duración del tiempo entre ingresos. 

La carga antipsicotica actual de 10DDD quiere decir que el paciente recibe, cada día, el solo, la misma dosis que recibirían en 1 día 10 pacientes promedio. 


La tabla inferior refleja la relación entre DDD y mg para cada sustancia antipsicótica empleada. (Datos de WWW.WHOCC.NO)


FÁRMACO

1DDD= MG

Levoprometazina

300

Risperidona

5

Clozapina

300

Clotiapina

80

Haloperidol

8

Quetiapina

400

Ziprasidona

80


Atención farmacéutica:


-          Recomendamos una monitorización cardiaca (ECG) ya que se mostró un ECG compatible con un bloqueo de la rama izquierda, factor de riesgo, y signo de que puede haber una reacción adversa. 

-          Revisión del tratamiento para evitar las interacciones que han surgido. Las dosis altas no han logrado espaciar las necesidades de ingresos, por tanto no benefician al paciente, pero si están siendo un factor de riesgo.

-          Conciliar los motivos médicos con los del paciente para mejorar la adhesión al tratamiento: "pérdida de peso" y quetiapina no está contribuyendo.

-          Control de la visión- riesgo de cataratas por quetiapina en toxicología animal, - las dosis son altas y administrada crónicamente

-          Retirar el uso de fármacos por vía intramuscular porque puede impedir la detección rápida de una alteración cardiaca (como puede ser la prolongación del intervalo QT). Podría emplearse sedación con benzodiacepinas, sin riesgo de prolongación QTc.

-          Mantener la recomendación de evitar el uso de AINEs, IECAs y ARA-II por provocar alteraciones sobre el potasio y esto poder influir en la aparición de arritmias o alteraciones cardiacas.

-          Llevar un control riguroso de los fármacos que durante la historia de su enfermedad han presentado resistencia para no volver a pautarlos en un futuro.

-          Resaltar la información de la Tabla 1, donde se puede observar claramente el exceso de dosis del grupo N05A de antipsicóticos, encontrándose muy por encima del límite estipulado por los criterios PORT de 2 DDD.  La reducción de dosis debería verse como necesaria por la seguridad del paciente, no se trata de dejar al paciente sin tratamiento para el control de síntomas se trata de no emplear dosis que impliquen pérdida de seguridad para el paciente, sin aumentar los beneficios.



17-10-2010

Firmado: Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico coleg. Nº  61/3)

Lucia Ojea , Celia de la Cruz y Nuria Soler (estudiantes de 5º curso de Farmacia)


El día 13 de septiembre, lunes, en la reunión semanal, se cometa que el fin de semana el paciente se ha mostrado agitado, y se le ha inyectado antipsicoticos (olazapinas) y benzodiazepinas (diazepam) para contenerlo. Yo comente, dado el carácter multidisciplinar de la reunión, que el paciente ya estaba recibiendo dosis muy altas, y que estas eran ineficaces, cada vez que se aumentaba la dosis el paciente permanencia menos tiempo en el exterior. No es este el único caso similar a este que hemos tenido, de aumente progresivo de dosis y acortamiento de la estabilidad (media por el tiempo de permanencia en el medio ambulatorio). El uso de medicamentos fuera de las recomendaciones aprobadas por el ministerio en cuando indicación, contraindicaciones, dosis máximas, interacciones o efectos secundarios limitantes, duración,...) requiere del consentimiento del paciente o de su representante legal. No hay documento de consentimiento informado. Al comentar todo lo anterior el médico responde que el es el responsable único y último. 


Pregunta?: Ante una situación de riesgo como la planteada, enfermero al administrar el medicamentoy sobre todo el farmacéutico al dispensar ¿carecen de responsabilidad por existir una prescripción médica?.


¿cual es tu opinión?.