[AF] caso mialgia

[Dicaf, sl]

Apreciada Idoya,
En Dicaf tenmos publicada una revisión sobre el tema y, por lo que señala en la segunda parte del resumen puede que debido a la edad haya habido una modificación farmacocinética que haya hecho surgir las miálgias.
 Información en DICAF: disponible en www.dicaf.es

Miopatías asociadas a estatinas (I)
JAMA. 2003; 289: 1681-1690
.Las estatinas son los fármacos más efectivos para la reducción de
 
los niveles altos de colesterol LDL. Actúan mediante la reducción de

la síntesis de mevalonato, un precursor intermediario en la síntesis de

colesterol. Las estatinas son bien toleradas por la mayoría de los
 
pacientes, pero pueden producir una serie de problemas relacionados

con el músculo que pueden variar desde mialgias leves hasta

rabdomiolisis.

Los casos más graves se dan con las miositis y rabdomiolisis, que se
 
presentan como dolor muscular con aumento de la creatina quinasa

por encima de 10 veces su valor máximo. Se pueden acompañar de

azotemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. En los
 
casos más graves se puede producir la muerte por elevación del

potasio y arritmias cardiacas, insuficiencia renal o coagulación

intravascular diseminada.

Con mayor frecuencia se observan elevaciones menores de la
 
creatina quinasa que las anteriormente descritas, pudiendo

permanecer asintomáticas, y detectándose en pruebas de rutina. Este

hecho hace difícil el establecer una incidencia de dicha enfermedad.
 
Las estatinas también pueden potenciar el aumento de la creatina

quinasa derivada de un ejercicio físico vigoroso.

Actualmente no existe consenso acerca de la responsabilidad de las

estatinas en la aparición de mialgias, de modo que aunque en
 
algunas fuentes se les responsabiliza de dicho síntoma, en los

ensayos clínicos no se ha demostrado una incidencia mayor de

mialgia en los pacientes tratados con estatinas que en aquellos

 tratados con placebo.

Se ha publicado un estudio en el cual se apunta que las estatinas

pueden dar lugar a debilidad muscular, independiente de miositis o

rabdomiolisis, aunque la frecuencia con que este hecho se presenta
 
de forma sintomática no está definida. Más anecdóticamente también

se han publicado algunos casos de calambres asociados a estatinas y

mialgias y elevaciones de creatina quinasa que se han mantenido
 
después de retirar la medicación.

La base de datos del sistema de comunicación de eventos adversos

de la FDA contiene 601 casos de rabdomiolisis asociadas a estatinas

desde noviembre de 1997 hasta marzo de 2000, existiendo casos de
 
todas las estatinas actualmente disponibles, siendo la cerivastatina la

que se ha visto envuelta en más casos. La mitad de los casos se

produjeron en pacientes de 51 a 75 años, y un 17% de los casos en
 
pacientes mayores de esta edad. El 64% de los pacientes fueron

hospitalizados o tuvieron una reacción que puso en peligro sus vidas,

y el 7,8% de los pacientes murieron. La incidencia de muerte es
 
extremadamente baja, 0,15 por cada millón de prescripciones, lo que

se confirma también con los datos disponibles en los ensayos

clínicos.

Miopatias asociadas a estatinas (II)
 
.El riesgo de rabdomiolisis asociada a estatinas aumenta con la

concentración sérica de los fármacos, por lo que todos los factores

que afectan al volumen de distribución como superficie corporal y
 
sexo, y aquellos factores que reducen el metabolismo, como la

función hepática y renal, edad, hipotiroidismo, debilidad y diabetes,

alteran el riesgo de sufrir esta enfermedad. Por este mismo
 
mecanismo pueden influir en este riesgo la administración

concomitante de fármacos que afectan al catabolismo de las

estatinas. Así, en el 55% de los casos descritos por la FDA entre

noviembre de 1997 y marzo de 2000, la estatina estaba asociada a
 
fármacos que afectaban a su metabolismo.

Las interacciones con las estatinas normalmente son a nivel del

sistema citocromo P450 3A4, con fármacos como ciclosporina,

macrólidos o antifúngicos azólicos. Recientemente ha cobrado más
 
importancia las interacciones a nivel de glucuronidación, que se ha

mostrado como un mecanismo de inactivación de las estatinas. Es a

este nivel al que actúa el gemfibrozilo, siendo especialmente
 
significativa esta interacción con cerivastatina, ya de por sí la estatina

con mayor riesgo de dar lugar a rabdomiolisis. Los datos preliminares

publicados con fenofibrato indican que tienen menos efecto en la
 
glucuronidación de las estatinas.

Hay varias teorías que tratan de explicar el daño muscular asociado a

estatinas. En primer lugar se postula que la propia inhibición de la

síntesis de colesterol, y de otros compuestos producidos por la
 
HMG-CoA reductasa provocan inestabilidad en la membrana de las

células musculares, lo que deriva en un daño celular. Otras teorías

implican a la disminución de isoprenoides, como la ubiquinona
 
(coenzima Q10) o de ciertas proteínas reguladoras de unión al GTP

como responsables de estas patologías.

El principal tratamiento de las miopatías asociadas a estatinas es la

prevención. Así, en primer lugar hay que utilizar la mínima dosis
 
posible que permita alcanzar los objetivos terapéuticos, evitando el

uso, en lo posible, concomitante con otros fármacos que aumenten el

riesgo. Los pacientes deben ser educados para discontinuar la
 
medicación en caso de presentar dolor o debilidad muscular

inesperada, u oscurecimiento de la orina. Los profesionales sanitarios

deben considerar retirar el tratamiento en aquellos casos que puedan
 
exacerbar un daño muscular, como intervenciones quirúrgicas o

grandes aumentos del ejercicio físico.

No hay una contraindicación absoluta de usar estos fármacos en

combinación con otros que aumentan el riesgo de miopatías, puesto
 
que en algunos casos los beneficios superan notablemente los

riesgos, como es el caso de pacientes con elevación de colesterol

LDL y triglicéridos, que se benefician de la asociación con fibratos o
 
niacina, o aquellos pacientes con transplantes y ciclosporina, o en

tratamiento con antiretrovirales. En estos casos el paciente ha de

estar especialmente informado del riesgo que corre, y de la
 
importancia de parar la medicación en los casos anteriormente

descritos.

Los pacientes con elevaciones moderadas de la creatina quinasa

(inferiores a 10 veces el valor máximo) y asintomáticos, pueden mantener el tratamiento, así como
 
aquellos que presentan mialgias tolerables sin aumento de la creatina quinasa. Si los síntomas aparecen,

en el primer supuesto, o se hacen progresivos, en el segundo, los pacientes deben parar la medicación.
 
En estos casos una vez que desaparezcan totalmente las molestias tras la retirada del fármaco, se puede

recurrir a otra estatina. En caso de que vuelvan a aparecer los síntomas se debe recurrir a fármacos de otras clases.
 

-- 
Att.
 Alex Bonal
 Dicaf, sl