[AF] Consulta caso clínico: diabética con afectación renal

[Oscar Penin Alvarez]

En Fisterra hablan de lo siguiente en cuanto a niveles de A1C, antihta e insuficiencia renal:En relación a la terapia antihipertensiva: Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gæde P, 2008; Mann JF, 2008).Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal grave pueden utilizarse insulina, inhibidores de la DPP-4 (modificando la dosis excepto linagliptina que no tiene eliminación renal), repaglinida y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabéticos (ver tabla: Indicación de fármacos antidiabéticos según el grado de insuficiencia renal) (Gomez-Huelgas R, 2014).Fármacos: administrar los fármacos imprescindibles, ajustándolos a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo estrictamente necesario. El ajuste de la dosis se hará siempre que el FG está por debajo de 60 ml/min (Gómez-Huelgas R, 2014; Bonal J, 2007).Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII. Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.




En la guia europea de hipertensión ESH2013 ponen lo siguiente:

En estudios observacionales se ha mostrado que la relación entre la PA y la progresión de la ERC y la ERT incidente es directa y progresiva. Además, en la población general masculina de Japón, la PA normal alta se asoció a un incremento de la prevalencia de ERC. Del mismo modo, en un metanálisis de estudios de intervención en pacientes con nefropatía no diabética, la progresión de la ERC se correlacionó con la PA alcanzada, y fue más lenta que la de los pacientes con PAS de 110-119 mmHg en tratamiento. Lamentablemente, estos datos observacionales no se confirmaron según los resultados de tres estudios en los que se asignó aleatoriamente a pacientes con ERC a un objetivo de PA más bajo (< 125-130 mmHg) o más alto (< 140 mmHg): no se observaron diferencias en la insuficiencia y la mortalidad renal entre los dos brazos de estudio, excepto en el seguimiento observacional de dos de estos tres estudios, en los que los grupos inicialmente asignados a un objetivo de PA más bajo presentaron menos casos de ERT o muerte, siempre en presencia de proteinuria. En pacientes con enfermedad renal diabética o no diabética, la PAS debe reducirse a < 140 mmHg, y cuando haya proteinuria manifiesta se debe perseguir valores < 130 mmHg, siempre que se detecten cambios en la TFGe. En pacientes con ERT en diálisis, un reciente metanálisis mostró una reducción de las complicaciones, muerte CV y muerte por todas las causas mediante la reducción de la PAS y la PAD. Sin embargo, no se proporcionaron datos sobre los valores absolutos de PA alcanzados y la reducción de la mortalidad sólo se observó en pacientes con IC. De ahí que no se pueda establecer una recomendación sobre un objetivo de PA preciso. La reducción de la proteinuria (tanto microalbuminuria como proteinuria manifiesta) se considera ampliamente como un objetivo terapéutico, ya que los análisis observacionales de datos de ECa muestran que los cambios en la excreción urinaria de proteínas son predictores de eventos adversos renales y CV. Una vez más, no disponemos de evidencia definitiva derivada de ensayos clínicos en los que se comparen los resultados renales y CV entre grupos asignados aleatoriamente a un tratamiento más o menos agresivo para la reducción de la proteinuria. Varios estudios han indicado claramente que el empleo de ARA-II es más efectivo para la reducción de la albuminuria que el placebo u otros fármacos antihipertensivos en nefropatía diabética, nefropatía no diabética y pacientes con ECV, y es también más efectivo para la prevención de la microalbuminuria incidente. Ninguno de estos estudios tenía suficiente poder estadístico para evaluar los efectos en los resultados CV. Normalmente, para alcanzar los objetivos de PA se requiere un tratamiento combinado que debe incluir un ARA-II y otros compuestos antihipertensivos. Un subanálisis del estudio ACCOMPLISH mostró que la combinación de un IECA con un AC, más que con un diurético tiacídico, es más eficaz para prevenir la duplicación de la creatinina sérica y la ERT, aunque es menos efectiva para la prevención de la proteinuria. Como se constata en la sección 6.6, la combinación de dos ARA-II, aunque potencialmente más eficiente para la reducción de la proteinuria, en general no se recomienda. No se puede recomendar en la ERC los antagonistas del receptor mineralocorticoideo, especialmente en combinación con un ARA-II, debido al riesgo de excesiva reducción de la función renal e hiperpotasemia. Los diuréticos de asa deben sustituir a los tiacídicos si la creatinina sérica está en valores de 1,5 mg/dl o la TFGe es < 30 ml/min/1,73 m2.  




En cuanto a tratamiento antidiabético:

Lo que hacen es eliminar metformina y sustituirlo por Xigduo. Con ello lo que buscan es una disminución del valor de A1C (buscando un valor ≤7%).                                                                       

Repaglinida e inhibidores de SGLT2 provocan un descenso en el valor de la A1C muy similar (±0,8%). Si eliminas repaglinida podrías producir un aumento de A1C de 0,8% con lo cual entiendo que sí es necesario.