[AF] El artículo de los aerosoles

[José Ramón García Soláns]

Puesto que algunos no tienen acceso a Univadis y otros no quieren dar su correo a "El Pais", reproducimos aquí el artículo:       

Análisis de datos de COVID-19: Por qué los argumentos en contra de la transmisión del SARS-CoV-2 a través de aerosol no se sostienen
Jose-Luis Jiménez, PhD
Noticias Médicas de Medscape  4 ago. 2020
 
 
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Soy un científico especializado en aerosoles. He pasado mucho tiempo analizando los argumentos que plantean algunas personas de que los aerosoles desempeñan un papel muy secundario en la transmisión del SARS-CoV-2 ―y presentando los datos que refutan esta afirmación―. En un artículo reciente publicado en JAMA se argumenta que los aerosoles no son una vía de transmisión importante para el SARS-CoV-2. Aunque en el artículo se plantean interrogantes interesantes, los argumentos en contra de los aerosoles no son congruentes con los conocimientos científicos. He aquí por qué digo esto:

Tamaño del aerosol . Ante todo, es necesario comprender bien las propiedades físicas, el flujo de aire y la dilución del aerosol para interpretar el movimiento de aerosoles potencialmente infecciosos en situaciones reales complejas.

Algunos de los argumentos planteados se basan en las diferencias de los tamaños del aerosol y las gotitas. Ambos son partículas de material sólido o líquido presentes en el aire, y la diferencia es que los aerosoles permanecen suspendidos por periodos más prolongados (de minutos a horas en interiores), mientras que las gotitas tienen un movimiento balístico y caen al suelo con rapidez (en cuestión de segundos). Ciertamente, el tamaño es la propiedad más importante de las partículas y, dado que la masa aumenta con el cubo del diámetro, lo que ocurra con los aerosoles y las gotitas y su modo de transmisión se modifica enormemente con el tamaño. Los autores afirman: "Las gotitas clásicamente se describen como entidades de mayor tamaño (> 5 μ m) que caen con rapidez al suelo por la fuerza de la gravedad, por lo general a una distancia de 0,91-1,82 m de la persona originaria".

Sin embargo, el tamaño real de las gotitas que caen al suelo con esa rapidez corresponde a magnitudes mayores de 50 μ m, es decir, 10 tantos el tamaño y ¡1000 tantos! la masa a la que se refiere en el artículo. Este error fundamental se ha repetido por decenios en las guías de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en artículos médicos, pese a que las propiedades físicas correctas fueron descifradas por Wells en 1934  y que  otros científicos han señalado muchas veces el error .

Este vídeo de Ryan Davis, PhD , proporciona una imagen más exacta del movimiento de aerosoles de ~50 μ m en el aire. Los aerosoles incluso de este tamaño no caen con mucha rapidez al suelo. Para que los aerosoles de 5 μ m caigan al suelo con rapidez, según se muestra en un vídeo corto de la OMS , la gravedad en la tierra tendría que ser 100 tantos mayor de lo que es. Esto ocurre…en algunas estrellas. Un aerosol de 5 μ m puede en efecto permanecer suspendido en el aire durante 30 minutos en interiores. 

Si los aerosoles de 5 μ m cayeran al suelo como se muestra en el vídeo de la OMS, no tendría que preocuparnos la contaminación por aerosol (partículas), pues una gran fracción del mismo caería al suelo con bastante rapidez. Tampoco tendríamos que preocuparnos de que el polvo del Sahara llegara a Florida, debido a que gran parte de la masa de polvo está compuesta por aerosoles de este intervalo de tamaño.  

Los autores nos dicen también que "los aerosoles son partículas más pequeñas (≤ μ m), que son tan pequeñas y tan ligeras que permanecen suspendidas en el aire por horas (de manera análoga al polen)". Esto es curioso, pues el polen tiene un tamaño de 15 a 200 μm . Si los aerosoles de polen, que son mayores de 5 μ m, realmente cayeran al suelo a una distancia de 1-2 metros, las alergias al polen tampoco serían un problema. Sin embargo, la polinización para muchas especies de plantas también sería muy difícil. Depender de los médicos para que nos asesoren en materia de aerosoles es lo mismo que dependan de mí, un científico especializado en aerosol, para que les dé asesoría médica: no es una buena idea.

Distancia frente a transmisión. Enseguida, los autores plantean que "1,82 metros de separación no protegería de los aerosoles que permanecen suspendidos en el aire o que son transportados por corrientes". Esta afirmación no explica cómo se propagan y diluyen los aerosoles.

Los aerosoles exhalados están más concentrados justo en frente de la nariz y la boca, y se diluyen cada vez más por las corrientes de aire conforme aumenta la distancia.

Piensen en cuando se habla con un fumador (el humo es un aerosol). Si están a 1 metro de distancia de él, habrá mucho humo en el espacio entre los dos. Al principio habrá mucho menos humo en la habitación, aunque puede acumularse con el tiempo si la ventilación es escasa.

Ahora, hay que tener presente que los aerosoles respiratorios exhalados se moverán en el aire como lo hace el humo, excepto que no son visibles. Al hablar de cerca con otra persona, inhalamos una fracción de los aerosoles respiratorios que exhala (que pueden contener el virus). Si nos separamos cada vez más, entonces los aerosoles, al igual que el humo, se diluyen y respiramos menos cantidad de ellos. Por consiguiente, es natural que la distancia reduzca bastante la exposición a aerosoles respiratorios.

La conversación con un fumador es un ejemplo cualitativo. Sin embargo, se han publicado estudios con análisis físicos muy detallados en los que se calcula la exposición a las gotitas y los aerosoles en una situación de gran cercanía (a menudo referida como "contacto estrecho", aunque no suele implicar contacto físico).

Las personas a menudo argumentan que las gotitas tienen más volumen, lo cual es correcto. Sin embargo, el volumen más importante no es el exhalado por la persona infectada, sino el que es inhalado (aerosoles) o que tiene un impacto balístico en ojos, nariz o boca (gotitas) de la persona susceptible.

El resultado fundamental del estudio es que, al hablar, los aerosoles dominan abrumadoramente la transmisión si la distancia entre las personas es superior a 20 cm. El cociente de exposición por inhalación de aerosoles a impacto de gotitas es 100 veces mayor a una distancia de 0,5 metros. Y el cociente aumenta 2000 tantos más cuando la distancia se incrementa a 1 metro. La distancia típica de conversación en Estados Unidos es de 0,5-1 metros . Para empezar, las gotitas tienen un volumen mayor, pero los aerosoles están más divididos al final (lo que proporciona más probabilidades de inhalación) y permanecen mucho más tiempo en el aire, de manera que las propiedades físicas del movimiento del aerosol y las gotitas favorecen con mucho la exposición al aerosol.

Por consiguiente, los aerosoles probablemente dominan en la transmisión de "contacto estrecho" al hablar. Y hablar es la situación más relevante para el SARS-CoV-2, que tiene una fracción importante de transmisión por portadores asintomáticos y pre-sintomáticos que no tosen con regularidad. Estas son las conclusiones de un estudio de modelización  ―notablemente riguroso―  en que se utilizaron aportaciones bien establecidas: las leyes del movimiento de Newton; la ley de la gravedad; las leyes bien conocidas del arrastre de aerosoles en movimiento por el aire; y las mediciones bien establecidas de tamaños, cantidades y velocidades de los aerosoles exhalados. Esto no es física difícil e indeterminada, como lo sería tratar de cuantificar la expansión del universo o la masa de neutrinos; está muy bien establecido, y comprobado. Al igual que cualquier estudio científico, tiene incertidumbres, pero es improbable que alcancen factores de 100-1000.

Durante muchos decenios se pensó que la tuberculosis era transmitida a través de gotitas y fómites , pues el contagio al parecer favorecía fuertemente el "contacto estrecho" extenso. Más tarde se demostró que la tuberculosis solo puede transmitirse a través de aerosoles , lo que resalta la dificultad de concluir qué vía puede predominar partiendo de una observación de la transmisión favorecida por el "contacto estrecho".

Algunas personas argumentan que la eficacia indudable de limitar el "contacto estrecho" a través del distanciamiento social para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 demuestra que las gotitas, que caen al suelo cerca de la persona, son el modo dominante de transmisión, y que la misma observación descarta los aerosoles como una fuente de infección importante. En realidad ocurre lo opuesto. El hecho de que el "contacto estrecho" sea un modo de transmisión importante del SARS-CoV-2 no descarta los aerosoles. Más bien, son unos de los mejores datos con que contamos para afirmar que los aerosoles son importantes y muy probablemente en alto grado.

Transmisión a gran distancia. Enseguida, los autores concluyen: "los datos…son difíciles de reconciliar con la transmisión basada en aerosol a gran distancia". Estoy de acuerdo con esto, pero la transmisión a gran distancia a través de aerosol no es algo que consideremos que sea importante para la transmisión del SARS-CoV-2. Hay transmisión a través de aerosol, pero típicamente con una contagiosidad mucho menor que en el caso del sarampión , por ejemplo. Un cálculo aproximado es de casi 20 tantos menos.

La menor contagiosidad significa que los aerosoles infectarán más en "contacto estrecho" cuando están más concentrados y una persona inhala los aerosoles exhalados por otra con la mínima dilución en el aire ambiente. Los aerosoles tienen menos probabilidades de dar lugar a infección a la escala de una habitación, pero pueden hacerlo si los "ayudamos" a acumularse y ser inhalados (al igual que en el ejemplo del humo) con lugares cerrados, escasa ventilación, duración prolongada, hacinamiento, hablar o cantar y sin uso de mascarillas, como sucedió con el coro de Skagit Valley . Tenemos que aceptar que hablar, y sobre todo cantar o gritar, son "actividades generadoras de aerosoles". No generan aerosoles en la misma escala que la intubación. Pero lo hacen por periodos mucho más prolongados, en entornos con mucha menos ventilación que la mayoría de los hospitales, y a menudo sin uso de mascarillas. Como se demostró en el caso de la tuberculosis, la generación de aerosol respiratorio en una oficina fue 3000 tantos menor que durante una intubación y, sin embargo, condujo a un brote de dos docenas de nuevas infecciones.

Esperaríamos que los aerosoles tuviesen dificultad para infectar a una distancia muy larga, como a través del sistema de ventilación de un edificio comercial, debido a una dilución muy elevada. La infección a larga distancia probablemente todavía ocurre en situaciones muy favorables, pero es muy improbable que esté impulsando la pandemia. No obstante, también es importante tener en cuenta que es difícil identificar la transmisión de una enfermedad a larga distancia, a menos que haya muy pocos casos. Por ejemplo, si un viajero infectado por sarampión llega a una ciudad en la que existe la enfermedad, pueden sobrevenir varios casos nuevos. Luego, puede resultar evidente para los investigadores en salud pública que algunos de los casos solo pueden explicarse por la transmisión a larga distancia.

Dada la propagación actual de la COVID-19, es muy difícil determinar esto. Además, enfermedades como el sarampión, casi siempre se presentan con síntomas distintivos, lo que facilita la identificación de nuevos casos mucho más que para la COVID-19.

R 0 . En el artículo se analiza después el "número reproductivo básico" (R 0 ), un término matemático que indica el número promedio de nuevos casos que se espera procedan de una sola persona. Los autores de JAMA afirman que el R 0 es "muy diferente de los correspondientes a los virus que reconocidamente se propagan a través de aerosoles, como el del sarampión, que tiene un número reproductivo cercano a 18".

Este argumento sobre el R 0 es el argumento más repetido en contra de los aerosoles, y de hecho es el más débil.

Las enfermedades con un R 0 promedio muy elevado son difíciles de explicar sin reconocer los aerosoles como el medio de propagación. Es difícil que un gran número de personas toquen las mismas superficies contaminadas o tengan un periodo prolongado para intercambiar gotitas balísticas en muchas situaciones. Pero muchas personas presuponen que debido a que el R 0 promedio de la COVID-19 es mucho menor que el del sarampión, entonces el SARS-CoV-2 no se transmite a través de aerosoles. No hay bases para este supuesto. El SARS-CoV-2 es simplemente mucho menos contagioso en la mayoría de las circunstancias. Los autores reconocen esta posible explicación. 

Tasas de ataque. A continuación, los autores abordan las tasas de ataque, o tasas de nuevas infecciones, en relación con los contactos de la persona infectada, que por lo general son relativamente bajas para muchos individuos infectados. Concluyen: "Este patrón parece más congruente con las secreciones que caen con rapidez al suelo en un radio estrecho de la persona infectada más que con aerosoles cargados de virus que…permanecen suspendidos en el aire a nivel de la cara durante horas donde pueden ser inhalados por cualquier persona cercana".

Esto refleja los mismos malentendidos antes señalados. No surgen de esa observación conclusiones claras sobre los modos de transmisión. El virus es mucho menos contagioso que el del sarampión. El patrón de bajas tasas de ataque puede explicarse por el tiempo sustancial que lleva respirar suficientes aerosoles exhalados (dosis) para dar por resultado la infección. Se necesita mucho más tiempo a una escala de habitación que a una escala de "contacto estrecho", debido a una mucha mayor dilución. La amplia variabilidad de la eliminación del virus entre los individuos probablemente también es importante para explicar esta observación.

Importancia de eventos superpropagadores. Cuando los autores afirman: "Quienes proponen la transmisión a través de aerosol citan brotes bien documentados de infecciones en participantes en coros, clientes de restaurantes y oficinistas que comparten espacios cerrados. Sin embargo, con base en el número reproductivo del SARS-CoV-2…estos eventos al parecer son la excepción más que la regla".

Con la salvedad de que se ha demostrado que estos eventos son bastante comunes para el SARS-CoV-2, y muchos investigadores piensan que están impulsando la pandemia; véase este artículo del New York Times , o este artículo de opinión sobre la superpropagación y los estudios referidos en los mismos. En dos de los estudios se concluye que 2% de los infectados dieron lugar a un 20% de la transmisión, y que 10% condujeron a un 80%. En el caso de estos subgrupos, se puede calcular que el R 0 es de casi 20-25. ¡Valores elevados que son muy difíciles de explicar sin aerosoles!

Dada la gran fracción de propagación a través de eventos superpropagadores, tengo que estar de acuerdo con el Prof. Donald Milton en que estos eventos podrían resultar ser el talón de Aquiles del SARS-CoV-2 , y que deberíamos centrarnos en identificar sus causas y prevenir su presentación. Definitivamente, las condiciones ambientales son decisivas: espacios interiores, escasa ventilación, hacinamiento, duración prolongada, falta de uso de mascarillas, conversación en voz alta o el canto. ¿Tal vez también haya individuos excepcionales que eliminan muchos más virus en aerosol que la mayoría de los infectados, y, en el caso de esos individuos la contagiosidad se acerca a la del sarampión?

Transmisión sin aerosol en eventos superpropagadores. Los autores afirman que "es difícil determinar en retrospectiva todas las posibles interacciones persona a persona que puedan haber ocurrido antes, durante e inmediatamente después de esos eventos".

Efectivamente, es difícil. Pero en el caso del coro de Skagit que investigamos , 53 de 60 personas se infectaron durante un ensayo de 2,5 horas. El portavoz del coro me dijo, "no es un grupo muy sociable. Toman muy en serio el canto". La mayor parte del tiempo, los miembros del coro estaban cantando en posiciones fijas, y no había nadie en una "área de aterrizaje" de gotitas balísticas de 1 a 2 metros enfrente del caso índice. 

Los miembros del coro eran conscientes de la COVID-19, y al parecer no hubo ningún contacto físico entre ellos. Utilizaban desinfectante de manos. El caso índice no tocó los refrigerios ni ayudó a distribuir las sillas. Utilizó el baño, pero muchos miembros que no lo utilizaron se infectaron.

En todo caso, la transmisión de fómites al parecer es menos probable según la guía del CDC , mientras que la OMS admite que no tiene prueba directa de ello. Hubo un descanso de 15 minutos, durante el cual algunos miembros del coro hablaron con "dos a tres personas" en promedio. La charla entre el caso índice y otros "fue mínima". ¿Podría la transmisión por gotitas explicar este suceso? De acuerdo con el CDC, hubiera sido necesario un “contacto estrecho” durante por lo menos 15 minutos con 53 personas.

¿Podría ser este coro un caso atípico? Pues bien, tal y como explicamos en nuestro artículo, también se ha informado de casos de coros con altas tasas de ataque secundario por lo menos en Países Bajos, Austria, Canadá, Alemania, Inglaterra, Corea del Sur y España. Se acaba de notificar un caso similar en Francia . Sin embargo, sucesos como estos se están descartando por lo que solo puede calificarse como "razonamiento contorsionista". Un científico entrevistado por el   New York Times  lo resumió bien : los miembros del personal de la OMS aún no han aceptado la importancia de estos estudios de casos y en cambio se han "inventado una historia alternativa" en la que una persona infectada se escupió las manos, se limpió en algo y "mágicamente" infectó a muchas otras personas. 

Las concentraciones del mismo número de personas sin cantos o gritos no parecen dar lugar a tanta propagación. Esto es muy sugestivo de que es la mayor generación de aerosoles respiratorios documentada durante el canto lo que determina un aumento del contagio. Aunque hablar genera menos aerosol respiratorio , se puede compensar con periodos más prolongados en la misma habitación, escasa ventilación, etcétera.

EPP. ¿Por qué hay tanta división en la comprensión del papel que desempeñan los aerosoles en la transmisión del SARS-CoV-2? Aunque no trabajo en la profesión médica, me parece que en medicina, la fuente de información dominante en torno a si los "aerosoles" intervienen en la transmisión proviene de si los procedimientos y el equipo de protección personal (EPP) "contra la transmisión aérea" son necesarios para detener la transmisión en el ámbito de la asistencia sanitaria. Y la información sobre la función de las "gotitas" como un factor dominante se concluye de si l a transmisión puede controlarse adecuadamente con EPP y procedimientos frente a las "gotitas". A menudo se descartan los datos basados en la física considerándolos "teóricos" o "académicos".

La relación de esos conceptos con el mundo físico parece estar casi totalmente ausente en la interpretación de los datos relacionados con el EPP. Las propiedades físicas de aerosoles y gotitas son mucho más complejas y matizadas, y el comportamiento real de los aerosoles y las gotitas no se corresponde con aquello contra lo que protegen los diferentes tipos de EPP.

Aunque el virus es pequeño (alrededor de 0,12 μ m), está encapsulado en aerosoles de mayor tamaño que contienen líquido respiratorio o saliva. Aunque los datos son escasos, sospechamos que los aerosoles del orden de 1-10 μ m que se producen al hablar (no al toser o estornudar) predominan en la transmisión del SARS-CoV-2 a través de aerosol. Se suele afirmar que solo las mascarillas N95 pueden detener la mayor parte de los aerosoles. Esto es verdad para los aerosoles contaminantes, que tienen un tamaño típico de 0,3 μ m. Sin embargo, los aerosoles del orden de supermicras son adecuadamente filtrados por mascarillas quirúrgicas bien utilizadas , lo que posiblemente explica por qué "el EPP para gotitas" es muy eficaz contra la transmisión del SARS-CoV-2 en los hospitales (como los autores argumentan que puede ser el caso), aun cuando la transmisión a través de aerosol sea una de las principales vías.

Los autores discuten varios estudios realizados en entornos hospitalarios que examinaron la efectividad de N95 frente a máscaras quirúrgicas para reducir la transmisión. Algunos estudios informaron que los respiradores N95 proporcionaron una mejor protección, mientras que otros no encontraron diferencias. Los autores favorecen los últimos estudios y toman esos resultados como evidencia contra la importancia de la transmisión de aerosoles. Sin embargo, no consideran que esas máscaras pueden no ser tan diferentes para el rango de tamaño de partícula supermicrónico que probablemente sea más relevante para la transmisión del SARS-CoV-2, especialmente cuando se tiene en cuenta el ajuste imperfecto de las máscaras N95 para algunos usuarios en el mundo real . Además, los pacientes con COVID-19 avanzado pueden no liberar mucho virus viable en ausencia de procedimientos de generación de aerosol. Los estudios hospitalarios están tratando de medir lo que probablemente sea una pequeña diferencia en la efectividad, en un ambiente "ruidoso" con muchos efectos confusos, lo que puede conducir a resultados poco claros.

Demostración de virus viable en el aire. Por último, un argumento que suelen plantear los científicos escépticos de la importancia de la transmisión a través de aerosol, incluidos los que asesoran a la OMS (aunque no en este artículo en particular), es que no se ha aislado del aire SARS-CoV-2 viable. En un preimpreso reciente se afirma que lo han logrado, aunque todavía se están debatiendo los detalles entre virólogos.

Sin embargo, es muy difícil capturar patógenos viables en el aire, dadas sus bajas concentraciones y su fragilidad cuando se muestrean mediante instrumentos. De hecho, nunca se han aislado del aire ambiente patógenos viables de sarampión   o  tuberculosis   (en el caso de esta última se han hecho muchos intentos durante casi un siglo), dos enfermedades con transmisión a través de aerosol bien documentada. En el caso de la tuberculosis , solo ha tenido éxito el  muestreo directo de las expectoraciones de un paciente en un espacio no ventilado 25 veces más pequeño que una habitación típica.

No tiene sentido seguir exigiendo pruebas definitivas de virus viable en el aire ambiente antes de aceptar la transmisión del SARS-CoV-2 a través de aerosol, en vista de los datos crecientes que respaldan esta vía, la falta de argumentos sólidos en contra de ella y de que en efecto se cuenta con menos datos sobre otras vías. En especial cuando la OMS admite que en realidad no hay pruebas directas de transmisión del SARS-CoV-2 a través de fómites, y nunca se ha demostrado la transmisión en grandes gotitas directamente para el SARS-CoV-2  o cualquier otra enfermedad .   Pero esas siguen siendo las vías aceptadas de transmisión, mientras que aún se describen como mucho menos importantes los aerosoles.

Al parecer la falta de datos (completos) se está tomando como indicio de ausencia, pero solo para los aerosoles. Este prejuicio de un siglo de antigüedad está arraigado en la historia del campo de las enfermedades infecciosas, y de hecho estamos trabajando con historiadores para documentarlo.

Un camino a seguir

Como dije al principio, he invertido mucho tiempo investigando los argumentos para rebatir a quienes plantean que los aerosoles, en el mejor de los casos, desempeñan un papel muy secundario en la transmisión del SARS-CoV-2. Este artículo de JAMA logró captar casi todos los puntos ofrecidos por estos escépticos. Y nuestro análisis revela la falta de argumentos sólidos contra la importancia de la transmisión de este virus a través de aerosol.

Los autores de JAMA proporcionan algunos datos a favor de los aerosoles. Pero en realidad hay muchos más argumentos a favor de los aerosoles, y para explicarlos se necesitaría un artículo tan largo como este. Muchos de ellos fueron planteados en artículos recientes por Morawska y Milton (con científicos de nuestro "grupo de 36") y por Prather, Wang y Schooley . Un argumento de peso final es que solo una función importante de los aerosoles explica los patrones de transmisión observados.  

Es lamentable que las entidades decisoras clave de los principales organismos sanitarios, que han concluido que el SARS-CoV-2 no se transmite por la vía del aerosol, carezcan de investigadores con conocimientos en aerobiología, aerosoles y ciencias de la construcción, entre otras disciplinas. En este caso, un desconocimiento general puede dar lugar a conclusiones incorrectas.

En adelante, las principales publicaciones médicas deberían contratar a expertos en aerosol para que analicen artículos que impliquen el transporte en aerosol. Más importante aún, es decisivo que investigadores médicos colaboren con investigadores en aerosoles y campos afines. El hecho de que el error de 5 μ m haya persistido por décadas (y esto todavía es parte de la última explicación científica de la OMS en el momento de escribir este documento) demuestra una comunicación insuficiente entre campos que están íntimamente vinculados. Aunque sabemos lo suficiente para sospechar firmemente que el SARS-CoV-2 tiene un componente importante de transmisión a través de aerosol, hay mucho que desconocemos y que necesitamos averiguar para combatir esta pandemia, las futuras, y otras enfermedades respiratorias que probablemente también tienen un componente de aerosol en su transmisión. Para tener éxito, necesitamos trabajar todos en conjunto en el futuro y derribar estas barreras.

Jose-Luis Jimenez, PhD, es profesor en el Departamento de Química y miembro del Cooperative Institute for Research in the Environmental Sciences (CIRES) en la Universidad de Colorado, en Boulder, Estados Unidos. Es un investigador muy citado, y miembro de la American Association for Aerosol Research y de la American Geophysical Union. La investigación del grupo de Jimenez se centra en aerosoles atmosféricos e instrumentación de aerosol. Sígalo en Twitter . 

El profesor Jimenez está muy agradecido con Linsey Marr y Kimberly Prather por revisar un borrador de este texto; les agradece a ellos y a Lidia Morawska, Don Milton, Julian Tang, Raymond Tellier, Stephanie Dancer, William Bahnfleth, Shellly Miller, Richard Corsi, Catherine Noakes, Giorgio Buonnano, Bill Nazaroff, Atze Boerstra, Jarek Kurnitski, Arsen Melikov, Lydia Bourouiba, y a muchos otros por sus amplios debates sobre la transmisión del SARS-CoV-2; así como a Babak Javid, Saskia Popescu, Eli Perencevich, Angela Rassmussen, Nathalie Dean y a muchos otros por los debates útiles sobre los datos y argumentos que respaldan y no respaldan las diferentes vías de transmisión. Las opiniones expresadas aquí son las del propio autor.