[AF] policitemia vera

[José Luis Gracia Puchol]

Espero que te sirva de ayuda, esta sacado del Manual Merk
Un saludo  Victoria Gracia
   
  Incidencia y Fisiopatología
   

  La policitemia vera (PV) afecta a cerca de 5/1.000.000 personas y predomina en varones (aproximadamente 1,4:1. 

  En ocasiones, la médula ósea es de aspecto normal, pero generalmente es hipercelular; la hiperplasia afecta a todos los elementos medulares y sustituye a la grasa medular. Existe un aumento de la producción y del recambio de hematíes, neutrófílos y plaquetas. Los megacariocitos también están aumentados y pueden disponerse en acúmulos. El hierro medular está ausente en más del 90% de los pacientes, incluso cuando no se han practicado flebotomías. 

  Con el transcurso del tiempo, alrededor del 25% de los pacientes muestran una reducción de la supervivencia eritrocitaria, con imposibilidad de aumentar la eritropoyesis de forma adecuada, desarrollándose anemia y mielofibrosis. En el bazo, el hígado y otras localizaciones aparece hematopoyesis extramedular, con potencial formación de células sanguíneas. 

   

  Síntomas y signos
   

  Algunos pacientes permanecen asintomáticos y el diagnóstico se realiza al practicar un análisis rutinario de sangre. Los síntomas (debilidad, cefaleas, mareos, alteraciones visuales, astenia, disnea) generalmente se atribuyen a la expansión del volumen sanguíneo y a la hiperviscosidad. La diátesis hemorrágica es frecuente, al igual que el prurito, particularmente tras baños calientes. La cara puede tener un color rojizo y las venas retinianas estar ingurgitadas. Es habitual la hepatomegalia y más del 75% de los pacientes presentan esplenomegalia (que puede ser masiva, extendiéndose incluso a la cavidad pélvica) y cuando se produce un infarto esplénico, puede auscultarse un roce de fricción. Los pacientes pueden debutar con síntomas de enfermedad ulcerosa péptica, trombosis, síndrome de Budd-Chiari o dolores óseos. Las complicaciones de la hiperuricemia (p. ej., gota, cálculos renales) tienden a aparecer en fases más tardías de la enfermedad. 

  Finalmente, la actividad eritroide de la médula disminuye. En la sangre periférica se encuentran precursores inmaduros de leucocitos y hematíes y se desarrolla una notable anisocitosis y poiquilocitosis, con microcitos, eliptocitos y hematíes en lágrima. Los neutrófilos y las plaquetas pueden tener un aspecto morfológico alterado y estar elevados sus recuentos. La médula ósea muestra un aumento de las fibras de reticulina y puede aparecer una esplenomegalia progresiva debida a hematopoyesis extramedular. Durante esta "fase gastada" pueden desarrollarse anemia y trombocitopenia. 

  Las anomalías de la función plaquetaria desencadenan, a menudo, trastornos de la hemostasia. Dado que las intervenciones quirúrgicas pueden constituir un riesgo, la cirugía programada debe posponerse hasta que el Hto sea inferior al 42% y el recuento plaquetario menor de 600.000/ml. 

   

   

  Pronóstico
   

  Sin tratamiento, el 50% de los pacientes sintomáticos fallecen en los primeros 18 meses tras el diagnóstico. Con tratamiento, la mediana de supervivencia oscila entre 7 y 15 años. La trombosis es la causa más frecuente de muerte, seguida de las complicaciones de la metaplasia mieloide, las hemorragias y el desarrollo de leucemia. 

  La incidencia de transformación a leucemia aguda es mayor en pacientes tratados con fosfato radiactivo (32P) o agentes alquilantes que en los tratados sólo con flebotomías. La PV que se transforma en leucemia aguda es más resistente a la quimioterapia de inducción que las leucemias de novo. 

   

   

   

  Tratamiento

   

   

  La PV es la única forma de eritrocitosis en la que puede estar indicado el tratamiento mielodepresor, por lo que resulta esencial llegar al diagnóstico preciso. El tratamiento debe individualizarse según la edad, el sexo, el estado general, las manifestaciones clínicas y los hallazgos hematológicos. 

  Las flebotomías son una parte fundamental del tratamiento y pueden ser el único régimen necesario. Es el tratamiento de elección en mujeres en edad fértil y en pacientes menores de 40 años, dado que no son mutagénicas y que hacen desaparecer los síntomas de hipervolemia. Inicialmente, deben eliminarse 300-500 ml de sangre en días alternos hasta alcanzar un Hto menor del 45%. Las flebotomías deben realizarse con más precaución (es decir, 200-300 ml 2/sem) en ancianos y en pacientes con enfermedades cardíacas o cerebrovasculares. Una vez normalizado el Hto, se debe controlar al paciente mensualmente y realizar sangrías si el Hto supera el 45%. La cirugía de urgencia debe ir precedida de la práctica de flebotomías para reducir el volumen eritrocitario a la normalidad. Cuando sea necesario, el volumen intravascular se puede mantener con soluciones cristaloides o coloides. 

  El tratamiento mielodepresor puede estar indicado en pacientes con recuentos plaquetarios >1 x 106/ml, molestias atribuibles a las visceromegalias, trombosis, síntomas de hipermetabolismo o prurito incontrolado y en ancianos o en pacientes con enfermedad cardiovascular que no toleran bien las flebotomías. 

  El fosfato radiactivo (32P) proporciona una tasa de éxitos del 80-90%. Las remisiones pueden durar entre seis meses y varios años. Se tolera bien y permite un seguimiento más espaciado cuando se alcanza el control de la enfermedad. No obstante, el 32P se asocia a un incremento de la incidencia de transformación leucémica aguda, por lo que debe realizarse una selección cuidadosa de los pacientes (p. ej., se reserva para pacientes >70 años). Tras normalizar el Hto (40-45%) mediante flebotomías, se administra 32P por vía i.v. a dosis de 2,7 mCi/m2 de superficie corporal (dosis total £5 mCi). Esta dosis generalmente normaliza el recuento plaquetario y el Hto en 4-8 sem. En caso de no controlarse la enfermedad, puede repetirse la administración de 32P y aumentar la dosis. Si no hay respuesta tras tres inyecciones durante el primer año de terapia, el paciente debe tratarse con flebotomías o con hidroxiurea. 

  Los agentes alquilantes son leucemogénicos y deben evitarse. Sin embargo, la hidroxiurea, que actúa inhibiendo la enzima ribonucleósido difosfato-reductasa, se ha utilizado con éxito en pacientes en los que está indicado el tratamiento mielodepresor. La hidroxiurea se ha empleado con este propósito durante muchos años; su seguridad a largo plazo con respecto a la posibilidad de leucemogénesis continúa estudiándose. A los pacientes se les practican flebotomías hasta alcanzar un Hto normal (40-45%) y posteriormente reciben hidroxiurea v.o. a dosis de 10-15 mg/kg/d. El paciente se controla mediante un hemograma semanal. Cuando se alcanza una situación estable, el intervalo entre hemogramas se alarga a 2 sem y luego a 4 sem. Si el recuento leucocitario se reduce a menos de 4.000/ml o el recuento plaquetario a menos de 100.000/ml, se suspende el tratamiento con hidroxiurea y se reinstaura el 50% de la dosis cuando los recuentos sanguíneos se normalizan. En pacientes con control difícil que requieren sangrías frecuentes o que presentan trombocitosis (recuentos plaquetarios >600.000/ml), puede aumentarse la dosis en 5 mg/ kg/d a intervalos mensuales con controles frecuentes hasta que se estabilice el proceso. La toxicidad aguda es mínima; en ocasiones, los pacientes presentan exantemas, síntomas GI o fiebre. 

  El interferón-a se ha empleado en pacientes que no toleran la hidroxiurea o en quienes este fármaco no controla el recuento sanguíneo periférico. La dosis de comienzo habitual es de 3,0 x 106 U por vía s.c. 3/sem. El coste, la toxicidad aguda y la seguridad a largo plazo son factores que determinan su uso. 

  La hiperuricemia puede tratarse con alopurinol v.o. a dosis de 300 mg/d. El prurito se puede tratar con antihistamínicos, pero a menudo es difícil de controlar. Tras el baño, la piel debe secarse suavemente. También se han utilizado con éxito la colestiramina (4 g v.o. 3/d), la ciproheptadina (4-16 mg v.o. 4/d) y la cimetidina (300 mg v.o. 4/d). La aspirina alivia los sínt
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