[AF] AEMyPC - USO DE LOS MEDICAMENTOS EN CASO DE OLA DE CALOR (30 DE JUNIO DE 2005)
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Dom Jul 3 21:41:54 CEST 2005
La Subdirección General de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia
Española de Medicamentos informa:
COMUNICACION DE SEGURIDAD
30 de junio de 2005
INFORMACION SOBRE EL BUEN USO DE LOS MEDICAMENTOS EN CASO DE OLA DE CALOR
En el marco de las actuaciones generales realizadas en el Ministerio de
Sanidad y Consumo en prevención de los efectos de una posible ola de calor
en las personas, procede realizar una guía de recomendaciones específicas
en relación con los medicamentos, tal como se ha realizado en periodos
estivales anteriores.
Las altas temperaturas existentes durante el periodo estival son un factor
a tener en cuenta por su posible influencia, fundamentalmente, en terapias
farmacológicamente prolongadas en el tiempo.
Con la intención de ofrecer recomendaciones a los profesionales sanitarios
al cuidado de los enfermos, en particular con enfermedades crónicas, la
Subdirección General de Medicamentos de Uso Humano ha elaborado la presente
revisión que se adjunta a esta Nota con recomendaciones en caso de ola de
calor, incluida información sobre su conservación en estos periodos.
El texto se ha elaborado, con la preceptiva autorización, a partir de la
nota publicada por la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los
Productos para la Salud (Afssaps) "Mise au point sur le bon usage des
medicaments en cas de vague de chaleur" (avril-2005), y disponible en su
web: http://afassaps.sante.fr/htm/10/canicule/canicul1.pdf. El texto se ha
traducido por el Centro Regional de Farmacovigilancia de la Rioja (Dr. H.
Khalil) y se ha adapatado por parte de la División de Farmacoepidemiología
y Farmacovigilancia.
Finalmente se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar
todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de
Farmacovigilancia, cuyo directorio se puede consultar en http://www.agemed
.es/directorio/pdf/dir serfv.pdf.
INFORMACION SOBRE EL BUEN USO DE LOS MEDICAMENTOS EN CASO DE OLA DE CALOR
En el caso de una ola de calor son temibles dos complicaciones de gravedad
creciente, el síndrome de agotamiento-deshidratación y el golpe de calor.
El síndrome de agotamiento-deshidratación es la consecuencia de la
alteración del metabolismo hidro-sódico provocado principalmente por la
pérdida por el sudor; aparece en pocos días.
El golpe de calor se origina a consecuencia de un fracaso agudo de la
termorregulación y constituye una urgencia médica extrema porque, a la
vez, es de aparición muy rápida (1 a 6 horas) y de evolución fatal (en
menos de 24 horas) si no se trata rápidamente.
Numerosos factores de riesgo individuales entre los cuales la edad extrema
(lactante, niño, persona de edad avanzada), las patologías crónicas y los
medicamentos a los que están asociados, pueden alterar la adaptación del
organismo el "estrés térmico". La persona de edad avanzada es más
vulnerable en situación de calor extremo a causa de la alteración de su
capacidad para sentir la sed, de un menor control de la hemostasia del
metabolismo hidro-sódico y de una disminución de su capacidad de
termorregulación mediante la transpiración. La existencia de una
dependencia (paciente encamado) es un factor de riesgo mayor. El
aislamiento social acrecienta todos estos riesgos.
Los datos de la literatura actualmente disponibles (Basu1 y Besancenot2,
2002; Kilbourne3, 1982) no permiten considerar a los medicamentos, cuando
son utilizados correctamente, como factores de riesgo desencadenante de los
estados patológicos inducidos por el calor. Solamente se pueden explicar y
prever, sobre sus mecanismos de acción, los efectos potencialmente
deletéreos de algunos medicamentos sobre la adaptación del organismo al
calor.
Por consiguiente, el conocimiento del conjunto de factores de riesgo,
incluido el tratamiento farmacológico que se esté siguiendo, permitirá
proponer las medidas, de prevención y de seguimiento en caso de ola de
calor, para limitar los riesgos de aparición del síndrome de
agotamiento-deshidratación o de golpe de calor en pacientes vulnerables y
con tratamiento farmacológico.
La adaptación de un tratamiento medicamentoso en curso debe ser considerada
caso por caso. Cualquier disminución de posología o suspensión de un
medicamento, debe ser un acto razonado que ha de tener en cuenta la
patología tratada, el riesgo de síndrome de retirada y el riesgo de efectos
adversos. No se puede establecer ninguna regla general y/o sistemática para
la modificación de los esquemas posológicos.
A. RIESGOS INDUCIDOS POR LOS MEDICAMENTOS EN LA ADAPTACION
DEL ORGANISMOAL CALOR
El análisis de canículas precedentes en diferentes regiones del mundo
demuestra que los medicamentos, entre los factores individuales, no son los
desencadenantes del golpe de calor. Los fármacos están presentes entre los
elementos enumerados en muchos individuos afectads de golpe de calor o de
síndrome de agotamiento-deshidratación, pero no se ha establecido una
relación causal entre el consumo de medicamentos y la aparición de un golpe
de calor.
No obstante, algunos medicamentos, interaccionan con los mecanismos
adaptativos del organismo en caso de temperatura exterior elevada, y pueden
contribuir al empeoramiento de estados patológicos graves inducidos por una
muy intensa exposición al calor (síndrome de agotamiento-deshidratación o
golpe de calor).
Los datos de la literatura:
Dos revisiones recientes (Basu1 y Besancenot2, 2002) hacen referencia a los
resultados de un antiguo estudio de casos y controles (Kilbourne3, 1982)
que no había demostrado un aumento significativo del riesgo de
fallecimiento por golpe de calor cuando eran administrados uno o varios
medicamentos, incluidos los neurolépticos, los anticolinérgicos, los
diuréticos, los simpaticomiméticos, las hormonas tiroideas y los
hipnóticos. El papel de los medicamentos ha sido evocado y discutido en
muchas publicaciones. No obstante, no ha sido posible establecer una
relación de causalidad entre la toma de un medicamento y la aparición del
golpe de calor.
Recientemente, después del episodio de canícula que afectó a Francia en
agosto de 2003, el <<Institut de Vellle Sanitaire>> (InVS) ha realizado 2
estudios de casos y controles con el fin de identificar los factores de
riesgo de fallecimientos en los ancianos según su lugar de residencia
(domicilio o institución)4. Estos estudios no se habían diseñado para
estudiar específicamente el factor de riesgo <<medicamento>>. Demuestran
que algunas patologías (en particular las escaras y la desnutrición) y
algunos tratamientos medicamentosos están ligados a los fallecimientos,
pero no permiten concluir sobre la existencia de una relación de causalidad
entre la toma del medicamento y el fallecimiento.
El medicamento, más bien, debe ser considerado como un marcador del estado
clínico inicial de los pacientes víctimas de un golpe de calor o fallecidos
durante un episodio de canícula. En realidad, la mayoría de estos pacientes
aparecen como portadores de una patología crónica y de un tratamiento
medicamentoso asociado.
Medicamentos a tomar en consideración en el análisis de los factores de
riesgo:
Desde el punto de vista teórico y sobre la base de sus mecanismos de acción
(propiedades farmacodinámicas y perfil farmacocinético), algunos
medicamentos deben ser considerados durante el análisis de los factores de
riesgo en los sujetos susceptibles de una menor adaptación al calor.
En efecto, los medicamentos pueden contribuir al agravamiento del síndrome
de agotamiento y de golpe de calor. Además, algunos pueden provocar por sí
solos hipertermias en condiciones normales de temperatura. Por último, los
medicamentos pueden agravar indirectamente los efectos del calor.
1. Medicamentos susceptibles de agravar el síndrome de
agotamiento-deshidratación y el golpe de calor
1.1 Medicamentos que provocan alteraciones de la hidratación y
electrolitos, principalmente:
- los diuréticos, en particular los diuréticos del asa (furosemida,
etc)
1.2 Medicamentos susceptibles de alterar la función renal,
principalmente:
- todos los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) incluidos los
AINE clásicos o <<convencionales>>, los salicilatos a dosis
superiores a 500 mg/día y los inhibodores selectivos de COX-2
(celecoxib, etoricoxib, etc)
- los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA;
captopril, enalapril, etc)
- los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (losartan.
irbesartan, candesartan, etc)
- algunos antibióticos (principalmente las sulfamidas)
- algunos antivirales (principalmente indinavir)
1.3 Medicamentos que tienen un perfil cinético que puede ser alterado
por la deshidratación (por modificación de su distribución o de su
eliminación), principalmente:
- las sales de litio (carbonato de litio)
- los antiarrítmicos
- la digoxina
- los antiepilépticos (topiramato, etc)
- algunos antidiabéticos orales (biguanidas y sulfamidas
hipoglucemiantes)
- hipocloesterolemiantes (estatinas y fibratos)
1.4 Medicamentos que pueden impedir la pérdida calórica del organismo
por una acción a diferentes niveles
a.- medicamentos que pueden alterar la termorregulación central:
neurolépticos y agonistas serotoninérgicos:
b.- medicamentos que pueden alterar la termorregulación periférica:
medicamentos con propiedades anticolinérgicas, por la
limitación de la sudoración, principalmente:
los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
clomipramina, etc)
los antihistamínicos H1 de primera generación (alimemazina,
difenhidramina, dexclorfeniramina, etc)
algunos antiparkinsonianos (trihexifenidilo, prociclidina,
biperideno)
algunos antiespasmódicos (mebeverina, trimebutina, otilonio,
etc), en particular los que actúan a nivel urinario
(oxibutinina, tolterodina, trospio, etc)
los neurolépticos, incluidos los antipsicóticos atípicos
(haloperidol, trifluoperazina, clozapina, olanzapina,
risperidona, etc)
la disopiramida (anti-arrítmico)
el pizotifeno (antimigrañoso)
vasoconstrictores periféricos por la limitación de la respuesta
vasodilatadora, principalmente:
los agonistas y aminas simpáticomiméticas utilizados:
- En el tratamiento de la congestión nasal por vía sistémica
(pseudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, ect)
- En el tratamiento de la hipotensión ortostática
(etilefrina, heptaminol, etc)
algunos antimigrañosos (triptanes y derivados del cornezuelo
del ceneteno, como ergotamina)
medicamentos que pueden limitar el aumento del gasto cardiaco
como reacción a un aumento del gasto sanguíneo cutáneo,
principalmente:
por depleción: los diuréticos (tiazidas, furosemida, etc)
por depresión del miocardio: los beta-bloqueadores
(propranolol, metoprolol, etc)
c.- hormonas tiroideas por aumento del metabolismo basal, induciendo
la producción endógena de calor (levotiroxina, liotironina)
2. Medicamentos que pueden inducir una hipertermia
Son bien conocidas dos situaciones que favorecen los desequilibrios
térmicos, bien sea en condiciones normales de temperatura, bien en periodo
de canícula. Por esta razón, la utilización de los siguientes productos
debe ser incorporada al análisis de factores de riesgo, aunque no hayan
sido considerados como factores desencadenantes del golpe de calor en caso
de ola de calor:
El síndrome neuroléptico maligno: que pueden inducir todos los
neurolépticos o antipsicóticos.
El síndrome serotoninérgico: los agonistas serotoninérgicos y
similares son en particular: los inhibidores de recaptación de
serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc) así como otros
antidepresivos (los tricíclicos, los inhibiodres de la
mono-amino-oxidasa, la velanfaxina), los triptanes y la buspirona).
El riesgo de síndrome serotoninérgico está ligado a menudo a la
asociación de estos medicamentos.
3. Medicamentos que peueden agravar indirectamente los efectos del calor
Los que pueden bajar la presión arterial y por consiguiente inducir
una hipoperfusión de ciertos órganos (SNC), especialmente todos los
medicamentos anti-hipertensivos y los anti-anginosos.
Todos los medicamentos que actúan sobre el estado de vigilia,
pudiendo alterar las facultades de defenderse contra el calor.
Por otra parte, el uso de algunas drogas, en particular las sustancias
anfetamínicas y la cocaína, así como el alcoholismo crónico también son
factores que peueden agravar las consecuencias del calor.
(ver archivo Medicamentos - Ola de calor.gif)
B. RECOMENDACIONES: |
En caso de ola de calor, las medidas mas importantes y mas inmediatas a
ponera en práctica se basan en:
La vigilancia del estado general de los pacientes en el aspecto clínico
y biológico teniendo en cuenta el conjunto de factores de riesgo y
el control del conjunto de medidas higénico-dietéticas, especialmente
ambiente fresco, aireación e hidratación.
|--------------------------------------------------------------------------|
|En ningún caso está justificado considerar en principio y sistemáticamente
|la disminución o la suspensión de los medicamentos que pueden
|interaccionar con la adaptación del organismo al calor.
|
|Es necesario proponer a una evaluación clínica del estado de hidratación
|de las personas con riesgo ante de tomar cada decisión terapéutica
|completa especialmente con:
|
| - Una evaluación de los aportes hídricos.
| - Al control de peso, de la frecuencia cardíaca y de la tensión
arterial.
|
|--------------------------------------------------------------------------|
En caso de ola de calor, se recomienda a los profesionales de la salud que
deban atender a los pacientes que presentan factores de riesgo:
Revisar la lista de medicamentos que toma el paciente, bien sean de
prescripción o de automedicación;
identificar los medicamentos que pueden alterar la adaptación del
organismo al calor, consultando la lista que figura en el presente
documento y los docuemntos legales de los medicamentos (las Fichas
Tácnicas autorizadas y disponibles que se encuentran en la web de esta
Agencia en http://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp) que
aportan las informaciones necesarias para proceder a esta evualuación);
reevaluar la necesidad de cada uno de los medicamentos en términos de
beneficio-riesgo individual y siprimir los inadecuados y no
indispensables, teniendo en cuenta la patología tratada, el estado del
enfermo, el riesgo de síndrome de retirada y los efectos indeseables,
especialmente prestar mucha atención en las personas de edad avanzada, a
la asociación de medicamentos nefrotóxicos;
evitar la prescripción de anti-inflamatorios no esteroideos,
especialmente nefrotóxicos en caso de deshidratación;
en caso de fiebre, evitar la prescripción de paracetamol por su
ineficacia para tratar el golpe de calor y por una posible agravación de
la afectación hepática a menudo presente;
recomendar a los pacientes que no tomen ningún medicamento sin consejo
médico, incluídos los de dispensación sin receta.
Al final de esta reevaluaciónes cuando puede ser considerada una adaptación
individualizada del tratamiento, si está justificada, teniendo en cuenta
que todas las medidas generales de corrección inmediata del medio ambiente
y del acceso a una buena hidratación son correctamente seguidas.
Referencias:
Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient temperature and
mortally: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiol Rev 2002:
24(2): 190-202.
Besancenot JP, Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes
agglomérations urbaines. Environnement Risques et Santé 2002: 1(4):
229-240.
Kilbourne EM, Choi K. Jones TS, Thacker SB. Risk factors for heatstroke:
a case-control study. JAMA 1982: 247(24): 3332-3338.
Etude des facteurs de docès des personnes Agées résiden en institution
durant la vague de chaleur d'acût 2003. Institut de veille sanitaire:
avril 2005.
INFORMACIÓN SOBRE LA CONSERVACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
EN CASO DE OLA DE CALOR
Antes de otorgar la autorización de comercialización, todos los
medicamentos son sometidos a ensayos de estabilidad en unas condiciones
estandarizadas e internacionalmente reconocidas. La duración y las
condiciones de conservación de los medicamentos se han establecido en
función de los resultados de los citados ensayos de estabilidad.
Las condiciones especiales de conservación figuran en el envase de cada
medicamento: medicamentos a conservar entre +2ºC y +8ºC o medicamentos a
conservar a una temperatura inferior a 25 o a 30ºC. Algunos medicamentos
pueden no tener menciones específicas de conservación. En ausencia de estas
últimas, es la conservación a temperatura ambiente la que prima (la
temperatura ambiente se entiende por un clima continental).
En caso de exposición al calor, bien sea durante un periodo de canícula o
durante el transporte en unas condiciones en las que la temperatura no está
controlada, se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
A.- CASO DE LOS MEDICAMENTOS QUE COMPORTAN MENCIONES ESPECIALES DE
CONSERVACIÓN:
1. Medicamentos a conservar entre +2ºC y +8ºC
Estos medicametnos se conservan generalmente en frigoríficos o en cámaras
de frío. La canícula no tendrá entonces consecuencias sobre la estabilidad
si las condiciones de conservación son respetadas y el medicamento se ha
sacado del frigorífico algunos minutos antes de su utilización. En caso de
temperaturas externas elevadas, está recomendado utilizarlos tan pronto
como se hayan sacado del frigorífico.
2. Medicamentos a conservar a una temperatura inferior a 25 o a 30ºC
Estas condiciones de conservación imponen un límite superior de tolerancia
para la temperatura a la que los medicamentos pueden estar expuestos. No
obstante, el rebasar puntualmente (algunos días o algunas semanas) estas
temperaturas no tienen consecuencia sobre la estabilidad o la calidad de
estos medicamentos. En efecto, para poder beneficiarse de estas condiciones
de conservación, habrá tenido que demostrar que, después de su exposición
durante varias semanas a una temperatura constante regulada y controlada de
40ºC, los medicamentos no se degradan. De este modo, algunos días de
exposición de un medicamento a temperaturas superiores a 30ºC no tendrán
efecto sobre la calidad del mismo. Así, durante una canícula, las
temperaturas ambientales no se sitúan constantemente a 40ºC y, por otro
lado, la temperatura que alcanza el medicamento permanece, en la mayoría de
los casos inferior a la temperatura ambiente gracias a la limitación de los
intercambios térmicos que aportan el envase y el lugar de almacenaje que,
en generalmente están cerrados. Así, los medicamentos almacenados en unas
condiciones normales en el domicilio de los pacientes o en las farmacias
están expuestos, durante la canícula, a unas condiciones de estrés termicos
inferiores a las temperatura de las pruebas de estabilidad.
B.- CASO DE LOS MEDICAMENTOS CONSERVADOS A TEMPERATURA AMBIENTE (NO
COMPORTAN NINGUNA MENCIÓN ESPECIAL DE CONSERVACIÓN):
No debe preocupar la exposición de estos medicamentos a temperaturas
elevadas, como las observadas durante los perídos de canícula. En efecto,
en los ensayos de estabilidad de estos medicamentos se ha podido demostrar
que no se degradan cuando son expuestos a temperaturas de 40ºC durante 6
meses.
De este modo, y por las mismas razones arriba expuestas, para estos
medicamentos no debe preocupar las temperaturas que pueden alcanzarse en
los lugares de almacenamiento en caso de canícula.
Estas recomendaciones son válidas para unas condiciones habituales de
conservación de los medicamentos (armario en la farmacia, almacén
normalmente ventilado).
C. CASOS ESPECIALES:
1. Formas farmacéuticas específicas.
Algunas formas farmacéuticas (supositorios, óvulos, cremas...) son bastante
sensibles a elevaciones de temperatura. En este caso, no es el principio
activo el que es sensible al calor, sino la forma farmacéutica. Entonces es
relativamente fácil juzgar el mantenimiento de la calidad de estos
medicamentos después de la exposición al calor porque el aspecto del
producto al abrirlo (aspecto normal y regular, supositorio no derretido...)
es el que indicará la estabilidad de estos medicamentos. Todo producto cuya
apariencia exterior hubiera sido visiblemente modificada no debería ser
consumido, en la medida en la que esta alteración del aspecto exterior
podría ser un indicador de una modificación de las propiedades de la forma
farmacéutica.
2. Medicamentos utilizados en condiciones especiales:
2.1 Transporte por los particulares
Cuando los particulares transportan sus medicamentos, deben aplicarse las
mismas precauciones de conservación. De este modo,
los medicamentos a conservar entre 2 y 8ºC deben ser transportados en
condiciones que respetan la cadena de frío (embalaje isotérmico
refrigerado), pero sin provocar la congelación del producto.
Los medicamentos a conservar a una temperatura inferior a 25 o a 30ºC,
igual que los medicamentos a conservar a temperatura ambiente, no deben
ser expuestos mucho tiempo a temperaturas elevadas como las que
frecuentemente se alcanzan en los maleteros o los habitáculos de los
coches expuestos a pleno sol. Se aconseja, como medida de prudencia,
transportarlos en un embalaje isotérmico no refrigerado.
2.2 Utilización de los medicamentos en los vehículos sanitarios de urgencia
Durante el almacenamiento/conservación/transporte y utilización de los
medicamentos en los vehículos sanitarios la temperatura puede sobrepasar
los 40ºC. Rebasar esta temperatura en particular es un riesgo para los
medicamentos en forma de solución (los intercambios térmicos con el aire y
el aumento de temperatura son mucho más rápidos para una solución que para
una forma sólida) y los medicamentos para los cuales las condiciones de
conservación imponen una temperatura, ésta no debe sobrepasar los 25ºC.
Teniendo en cuenta la relativa fragilidad de estos productos, se teme que
una exposición no controlada a una temperatura elevada y por un tiempo de
exposición más o menos variable, pueda ocasionar una degradación potencial
llevando a una probable pérdida de actividad, o incluso a la formación de
productos de degradación que podrían ser potencialmente tóxicos. También, a
título de precaución, se ha recomendado durante los periodos de calores
fuertes, adoptar unas condiciones optimizadas de conservación de estos
productos (por ejemplo disponer de embalajes isotérmicos que reducirían los
intercambios térmicos) y/o cuando no es posible garantizar su conservación
en condiciones óptimas, proceder de forma regular a la reposición de los
productos así expuestos.
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