[AF] Vacuna contra el virus del papiloma humano

[José Ramón García Soláns]

Apreciada Sonia.
El remitente del artículo no fui yo, que fue Raimundo Pastor, pero paso a contestar igualmente:
Yo tambien estoy formándome opinión sobre la vacuna, por lo cual no me atrevo a pronunciarme de plano sobre el tema (aunque me inclino al "no"). Te adjunto un texto de Juan Gérvas que es lo más explícito y documentado que he leido hasta la fecha.
(Con agradecimiento al autor y su permiso, copio y pego)

Juan Gérvas

jgervasc at meditex.es

Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón 
(Madrid) España

Equipo CESCA, Madrid, España



Diez preguntas básicas (sin respuesta concluyente)

La vacuna contra el virus del papiloma humano se ha incluido en los 
calendarios vacunales de casi todos los países europeos, Alemania, Austria, 
Bélgica, Dinamarca, España, Grecia, Holanda, Italia, Luxemburgo, Noruega, 
Reino Unido, Suecia y Suiza (1) y en otros desarrollados como Australia, 
Canadá y EEUU. ¿Indica la unanimidad certeza científica? No, como se deduce 
de otros casos en el campo de la prevención; por ejemplo, respecto al 
cribado de la displasia del desarrollo de caderas en el recién nacido (2).

En el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano existen dudas 
razonables acerca de la racionalidad de la decisión de su inclusión en el 
calendario vacunal. Al menos hay diez preguntas básicas sin respuesta 
concluyente, que hacen dudar de la oportunidad de la aprobación del nuevo 
calendario:

1.    ¿Hay cambios recientes en lo que respecta a la infección por virus del 
papiloma humano? No. Desconocemos su historia natural. Es la enfermedad de 
transmisión sexual más frecuente y la más benigna (el 90% de las infecciones 
curan espontáneamente) (3). Seguimos sin saber porqué algunas infecciones 
son persistentes y cancerígenas (al cabo de 20-30 años provocan cáncer de 
cuello de útero).

2.    ¿Hay cambios en los países desarrollados de la epidemiología del 
cáncer de cuello de útero que lo justifiquen? No. Por ejemplo, en España la 
incidencia se mantiene estable y baja, así como la mortalidad 
(respectivamente, de 7,11 y de 2,4 casos por 100.000 mujeres y año) (4).

3.    La inmunidad natural, ¿conlleva la presencia de anticuerpos en sangre? 
No. La cifra de anticuerpos en sangre es muy baja o inexistente (en la mitad 
de los casos) en las mujeres inmunes naturalmente. La infección no conlleva 
viremia (la replicación vírica se produce en la superficie epitelial, muy 
lejos de la células presentadoras de antígeno y de los macrófagos) (5). 
Desconocemos en detalle la respuesta inmunológica normal, pero es muy 
efectiva. Además, no se ve afectada por la re-exposición debida a la 
actividad sexual continuada.

4.    La vacuna provoca la presencia en sangre de anticuerpos, en dosis de 
hasta cuarenta veces las máximas normales, pero ¿existe relación demostrada 
entre el nivel de anticuerpos y la eficacia de la vacuna? No. No hay 
correlación inmunológica demostrada. Ignoramos el mecanismo de acción de la 
vacuna. Se supone que los anticuerpos en sangre ayudan a eliminar los virus 
en la superficie epitelial, pero no sabemos cómo (3, 6). La inmunidad 
natural es celular, no serológica.

5.    Si la vacuna elimina los virus, ¿puede tener un doble efecto, 
beneficioso y perjudicial? Sí. Por ejemplo, la vacuna disminuye las 
infecciones persistentes y las lesiones pre-malignas causadas por los virus 
contra los que se vacuna (beneficioso). Pero si eliminase otros virus del 
papiloma humano no sabríamos cómo valorarlo. Por ejemplo, la co-infección 
con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo oncológico) disminuye naturalmente la 
posibilidad de ser infectado por el tipo 16 (alto riesgo oncológico) (7). En 
general se acepta que la vacuna sólo evita la presencia o actividad de los 
virus contra los que vacuna. Por ello cambia la "ecología" del cuello 
uterino y alrededores, y hay datos (8) que sugieren un efecto de "nicho 
vacío", que permite la proliferación de otros virus de alto riesgo 
oncológico, o la transformación de los de bajo riesgo.

6.    ¿Se ha demostrado su efectividad? No; no se tienen datos sobre su 
resultado en la práctica clínica diaria, ni siquiera ensayos clínicos con 
resultados en salud en las niñas en que se propone la vacunación. Se tienen 
datos de eficacia de casi el 100% (resultados de ensayos clínicos para los 
que cumplen todas las condiciones ideales, muy diferentes de la clínica 
diaria), para lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna 
(8-12). Cuando se tiene en cuenta "la intención de tratar" (se incluyen 
todos los pacientes participantes en los ensayos, aunque no hayan cumplido 
las condiciones ideales) la eficacia baja al 50% (8-12), y si se incluyen 
las lesiones no asociadas a los virus contra los que se vacuna, la eficacia 
baja hasta el 17% (9).

7.    ¿Se sabe cuánto dura la inmunidad? No, no se sabe. Lo máximo 
demostrado son cinco años. Si la inmunidad decae, se podría precisar de una 
re-vacunación cada cierto tiempo. Además del gasto y complicaciones que ello 
implica, no sabemos si al ceder la inmunidad artificial se debilitaría la 
inmunidad natural y habría infecciones oncogénicas más graves y agresivas 
(algo parecido, respecto a la agresividad, sucede ya con la vacunación 
contra la varicela) (10).

8.    ¿Se ha determinado el coste-efectividad de la vacuna? Sí. Pero se 
asumen condiciones no demostradas. Especialmente respecto a la efectividad y 
respecto a la duración de la vacuna. De hecho, si la inmunidad provocada por 
la vacuna dura menos de treinta años, y si la efectividad es del 70%, en 
Canadá, el coste-efectividad es nulo. Es decir, habría que vacunar a 
infinitas niñas para evitar un caso de cáncer de cuello de útero (13).

9.    ¿Sirve en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual? No. La 
eficacia (ensayos clínicos, condiciones ideales) es muy baja en mujeres que 
ya han iniciado la actividad sexual, de alrededor del 17% (8, 14). Es una 
vacuna profiláctica (que evita el contagio), no terapéutica (que elimina el 
virus de las células epiteliales) (3, 8).

10.                      ¿Hay ensayos clínicos y estudios independientes, no 
financiados o promovidos por la industria farmacéutica? No, o son 
irrelevantes. El grueso de la investigación sobre la vacuna contra el virus 
del papiloma humano ha dependido, depende y dependerá de la industria que 
fabrica dichas vacunas (8).



Bibliografía

1.    Vacuna.org. Calendario de vacunación. Europa. 
http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2472&Itemid=336.

2.    Gervas J, Pérez Fernández M, González de Dios J. Problemas prácticos y 
éticos de la prevención secundaria. A propósito de dos ejemplos en 
pediatría. Rev Esp Salud Pública. 2007;81:345-52.

3.    Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW, Chessm H, Unger E for 
the ACIP. Quatrivalent human papilloma virus vaccine. MMWR. 2007;56(RR02): 
1-24.

4.    Galceran J, Marcos R, Izquierdo A, Borrás J. Carcinoma invasor y 
lesiones premalignas del cuello uterino en los registros poblacionales: 
utilidad y limitaciones. En: Sanjosé S, García A (coordinadoras). Madrid: 
Sociedad Española de Epidemiología (4ª Monografía); 2006. p. 15-29.

5.    Navarro JA, Bernal PJ, Pérez JJ. Interrogantes en la introducción de 
la vacuna frente al virus del papiloma humano en los calendarios 
sistemáticos. Med Clín (Barc). 2007;129:55-60.

6.    EMEA. EPARS for authorised medicinal products. Gardasil. 
http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/gardasil/gardasil.htm. 
Consultado el 13 de octubre de 2007.

7.    Hughes JP, Garnett GP, Koutsky L. The theoretical population-level 
impact of a prophylactic human papilloma virus vaccine. Epidemiol. 2002;13: 
361-9.

8.    Sawaya GF, Smith K. HPV vaccination. More answers, more questions. N 
Engl J Med. 2007;356:1991-3.

9.    Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet. 
2007;369:2135-7.

10.                      Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscope M. Human 
papillovirus, vaccines and women's health: questions and cautions. CMAJ. 
2007;177:484-7.

11.                      Joura EA, Leodoter S, Hernández-Ávila M, Wheeler 
CM, Pérez G, Loutsky LA et al. Efficacy or quadrivalent prophylactic human 
papillomavirus (types 6, 11,16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine 
against high-grade vulvar, and vaginal lesions: a combined analysis of three 
randomised clinical trials. Lancet. 2007;369:1693-702.

12.                      Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. 
Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease 
in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ. 
2007;177:469-79.

13.                      Brisson M, Velde N, Wals P, Boily MC. Estimating 
the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to 
human papillomavirus infection. CMAJ. 2007;175:464-8.

14.                      Future II Study Group. Quatrivalent vaccine against 
human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 
356:1915-27.

Salu2: Jose Ramon

Dedicado a Marina que sí lo tiene claro.