[AF] El “despilfarro farmacéutico” español, un mito sin fundamento
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Jue Feb 14 17:03:15 CET 2008
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El “despilfarro farmacéutico” español, un mito sin fundamento
Juan Simó. Médico de Familia. Centro de Salud Altabix (Elche).
Plataforma 10 Minutos.
Juan Gervás. Médico General de Canencia de la Sierra (Madrid). Equipo
CESCA.
Estado de opinión: el gasto farmacéutico español, un «despilfarro»
Durante los últimos años, el gasto farmacéutico público en España ha
sido considerado excesivamente elevado y, por ello, ha sido objeto de
múltiples medidas de contención. Medidas que no han supuesto mejoras
relevantes en la eficiencia de este gasto más allá de simples (o
supuestas) contenciones de costes que en el mejor de los casos se
desvanecen al cabo de poco tiempo (1-4). Esta apreciación acerca de
nuestro gasto farmacéutico llega también a las páginas de opinión de
la prensa general y económica en las que se le califica de un
«despilfarro» (5, 6) cuya responsabilidad se atribuye al médico. La
imperante culpabilización del médico de familia como gran responsable
de los supuestos excesos en el gasto farmacéutico ya ha sido señalada
(7). Y se le culpa sin tener en cuenta que cerca del 35 por ciento de
las prescripciones del médico de familia no son tales sino meras
transcripciones a la receta oficial de prescripciones efectuadas por
otros especialistas (8). Es muy probable que parte de la prescripción
farmacéutica del médico de familia español, como por ejemplo en
antibióticos (9), sea inapropiada o inadecuada de la misma forma que
lo puede ser parte de las indicaciones de, por ejemplo, pruebas
diagnósticas o terapéuticas de alta (y no tan alta) tecnología (10). Y
es seguro que la inadecuación tanto en la prescripción farmacéutica
como en la indicación de pruebas conlleva iatrogenia e ineficiencias
(11).
Sin embargo, no debemos deslizarnos desde la inadecuación en la
prescripción hasta la culpabilización del médico de familia en un
supuesto, desde el análisis objetivo de los datos no real, excesivo
gasto farmacéutico español. Así, y sin demasiados reparos ni apoyo
bibliográfico, se afirma que nuestro gasto farmacéutico per capita es
elevado (12) y se apunta directamente al nivel de prescripción como
responsable de la supuesta desproporción del gasto farmacéutico
español cuando se compara éste con el de los países de nuestro entorno
(12, 13). Sin embargo, el gasto farmacéutico per capita en España,
como ya se ha referido (14, 15), no es de los más elevados de la
Europa desarrollada.
Gasto farmacéutico como parte del gasto sanitario: ¿indicador de
«despilfarro»?
El gasto farmacéutico como proporción del sanitario total es un
indicador que siempre ha preocupado mucho a nuestros
gestores-políticos al comparar España con la Europa desarrollada. Y ha
sido este, precisamente, el indicador sobre el que se ha apoyado el
supuesto «despilfarro farmacéutico». Se trata de un indicador para el
que es difícil establecer un valor adecuado u óptimo, y su
presentación se aconseja asociada a la del gasto farmacéutico per
cápita pues la magnitud del denominador varía mucho entre países (16).
España contribuye a esa variabilidad pues muestra un gasto no
farmacéutico per cápita (tanto público como total) muy por debajo de
los respectivos promedios europeos. La diferencia es especialmente
notable en el gasto sanitario público no farmacéutico per cápita
español: 35 puntos porcentuales inferior al promedio europeo y 19
puntos por debajo de nuestra renta (17). Pero, efectivamente,
expresado como parte del gasto sanitario, o como parte del PIB, España
muestra un gasto farmacéutico (tanto público como total) sensiblemente
por encima del promedio de los países de nuestro entorno. Es preciso
reconocer definitivamente que el hecho de que la participación del
gasto farmacéutico dentro del gasto total pueda ser mayor o menor sólo
indica que existe una pluralidad de maneras de combinar recursos
asistenciales cuyo último fin es mejorar la salud de la población
(15).
La participación relativa de uno de ellos (medicamentos) dependerá de
la de los demás (gasto de personal, administrativo, en tecnología,
infraestructuras, etc.). Así, si para el próximo año aumentara, por
ejemplo, un 20 por ciento el gasto de personal en nuestra Sanidad
pública contratando a nuevos profesionales o bien aumentando el sueldo
de los actuales, el gasto en farmacia, al expresarlo como proporción
del gasto sanitario total, se vería sustancialmente reducido.
Recordemos que tenemos los profesionales peor pagados de la Europa
desarrollada (18); que la proporción de médicos de familia entre los
médicos en activo en nuestra Sanidad pública (35 por ciento) es de las
más bajas entre los países más desarrollados y alejada de lo
recomendable (50 por ciento) (19), y que la proporción de población
activa empleada en el sector salud (5 por ciento) es también de las
más bajas entre los países comunitarios (media: 10 por ciento) (20).
Gasto farmacéutico, un insumo más
Lo que en realidad debe importar a la política pública no es el gasto
elevado en un determinado input (los medicamentos) sino la
productividad conjunta de los recursos utilizados (1): ¿es adecuada la
combinación tiempo de visita/medicamentos en nuestra Atención
Primaria? ¿Es adecuada la proporción médicos de familia/médicos
especialistas en el sistema sanitario español? No debemos olvidar el
carácter sustitutivo del medicamento en relación al uso de otros
bienes o servicios sanitarios.
El carácter sustitutivo puede surgir, de forma poco eficiente y útil,
cuando el medicamento sustituye al tiempo o a la interacción personal
con el paciente. También surge, más adecuadamente, cuando la acción
del medicamento sustituye, eficiente y útilmente, la utilización de
recursos asistenciales más o menos intensivos. Un buen ejemplo de esto
último lo constituye la infección por H. pylori cuyo tratamiento ha
desplazado prácticamente la estancia quirúrgica (1). Sabemos que el
consumo de un bien puede variar en función de la posibilidad de optar
(renta disponible) a otros bienes (bienes sustitutivos). En realidad,
el gasto farmacéutico supone un insumo más en las políticas de
producción de salud, y su complementariedad o sustituibilidad con
otros insumos, y efectos cruzados en general, obligan a un tratamiento
de racionalización conjunto (21).
Renta y gasto sanitario (y farmacéutico) entre los países europeos
desarrollados
Las investigaciones en servicios sanitarios han puesto de manifiesto
que la renta (PIB per cápita) es la variable con mayor poder
explicatorio de las diferencias encontradas en el gasto sanitario
total per cápita entre los países (22,23). A partir de los datos
contenidos en la base Health Data de la OCDE (24) se puede comprobar
como entre los 22 países europeos de la OCDE, y durante los últimos 20
años del siglo XX y primeros del XXI, la renta se correlaciona
positiva, fuerte y significativamente con el gasto sanitario total per
cápita y con el gasto sanitario público per cápita, con coeficientes
de correlación (r) que, según el año analizado, oscilan entre 0,84 y
0,94. Sin embargo, la correlación positiva y moderada que con la renta
mantenía el gasto farmacéutico per cápita a principios de los 80 ha
ido reduciéndose hasta prácticamente desaparecer a principios de la
primera década del presente siglo.
Entre los 15 países de la UE también ha ocurrido lo mismo. Por otro
lado, tanto entre los 22 países europeos de la OCDE como entre los 15
de la UE, la correlación negativamente moderada entre la renta y el
gasto farmacéutico como proporción del gasto sanitario total (también
con el gasto farmacéutico como parte del PIB) ha ido incrementándose
con el paso de los años para, a partir de los años 90, mantenerse
fuertemente negativa y significativa con coeficientes de correlación
(r) alrededor de - 0,701. Estos datos apuntarían a que, entre los
países europeos más desarrollados, el gasto farmacéutico se
comportaría como bien de primera necesidad, algo a considerar por los
responsables de la política pública en Sanidad a la hora de tomar
decisiones únicamente encaminadas a “controlar” (reducir) dicho gasto
de forma unilateral sin tomar en cuenta otros inputs sanitarios (25).
Por lo tanto, y a la vista de los datos, un país no rico como España2
es esperable que presente un gasto farmacéutico expresado como parte
del sanitario total o como parte del PIB mayor que el que muestran
otros países europeos más ricos. Es injusto, además de una estupidez,
acusar a médicos y pacientes de un supuesto despilfarro en el gasto
farmacéutico español apoyándose en su magnitud expresada como parte de
gasto sanitario total o del PIB.
Renta y gasto sanitario (y farmacéutico) entre las Comunidades
Autónomas españolas
Al igual que ocurre entre los países de la Europa desarrollada, el
gasto farmacéutico total como parte del sanitario y como parte del PIB
muestra, entre las Comunidades Autónomas (CC.AA.), una correlación
intensamente negativa con la renta (r = - 0,77 y r = - 0,96,
respectivamente) (17)3. Además, el gasto farmacéutico público per
cápita se correlaciona intensa y negativamente con la renta de las
regiones (r = -0,62), mientras que el gasto sanitario público per
cápita y, especialmente, el sanitario no farmacéutico per cápita,
muestran una correlación moderada pero positiva con la renta (r = 0,22
y r = 0,37, respectivamente) (17).
Curiosamente, no son ni las CC.AA. más ricas ni las que más gastan en
Sanidad pública las que muestran un mayor gasto farmacéutico público
per cápita, sino las menos ricas y más envejecidas (17). La
correlación tan negativa y significativa entre nivel de renta y gasto
farmacéutico público per cápita no se puede explicar tan sólo por un
menor envejecimiento de las regiones más ricas pues, aunque la
correlación entre renta y envejecimiento es negativa, también es débil
(r = -0,17). Por otro lado, la ausencia de correlación (r = 0,08)
entre gasto farmacéutico privado per cápita y renta descarta la
hipótesis de un mayor gasto per cápita privado en medicamentos en las
regiones más ricas como explicación de su menor gasto farmacéutico
público per cápita (17).
Gasto farmacéutico y sanitario no farmacéutico, comportamiento
divergente según renta y sustitución
Entre los países europeos más desarrollados, el gasto farmacéutico
sigue un patrón de relación con la renta que diverge de forma
importante (tanto cuantitativa como cualitativamente) del patrón que
sigue el resto del gasto sanitario (17). Así, a mayor renta de los
países, el gasto farmacéutico representa una menor parte de su riqueza
y de su gasto sanitario, mientras que el gasto sanitario no
farmacéutico representa una mayor parte tanto de su gasto sanitario
como de su PIB4. Incluso en términos per cápita la divergencia es
notable (17). Además, se descubre una relación positiva entre gasto
farmacéutico per cápita y envejecimiento5 que apenas muestra el gasto
no farmacéutico per cápita (17).
Esta relación también debería considerarse a la hora de enjuiciar
nuestro gasto farmacéutico en comparación con el de los países de
nuestro entorno socioeconómico pues España es una de las naciones más
envejecidas de Europa. En la interpretación de estos resultados
conviene recordar de nuevo el carácter sustitutivo del medicamento en
relación con otros bienes o servicios sanitarios, así como la
productividad conjunta de los recursos sanitarios utilizados (1,21).
Considerando esto, bien pudiera ocurrir que los países de mayor renta,
al disponer de más recursos, pudieran optar a mejores/mayores bienes
(más tiempo para la atención al paciente, menos tiempo de espera para
consultas e intervenciones, mayor acceso a determinadas tecnologías
diagnósticas o terapéuticas, mayor disponibilidad de recursos humanos,
etc.) y el recurso medicamento fuera, en parte, sustituido por éstos.
En el ámbito de las CC.AA. también es destacable la divergencia entre
gasto farmacéutico y sanitario no farmacéutico, tanto en el ámbito
público, en el privado y en el total (público+privado).
En el ámbito público, y como parece sugerir la relación negativa entre
los gastos per cápita farmacéutico y sanitario no farmacéutico (r =
-0,25) entre CC.AA., podría ocurrir que se sustituyera el gasto
farmacéutico por gasto sanitario no farmacéutico, especialmente en las
regiones más ricas (17).
Cómo acabar con el «despilfarro farmacéutico»
No cabe duda de que una mayor inversión pública en Sanidad ayudaría
bastante a que nuestro gasto farmacéutico como parte de sanitario (y
del PIB) se acercara al promedio europeo. La mayor parte de la
infra-inversión española en Sanidad pública respecto a la Europa
desarrollada la está padeciendo nuestra Atención Primaria (26). Si
nuestro gasto público en Atención Primaria estuviera tan cerca de
Europa como lo está el hospitalario, nuestro gasto farmacéutico como
porcentaje del sanitario público no destacaría por encima de la media
europea y desaparecería irremisiblemente el mito del «despilfarro
farmacéutico» español. Nuestro gasto farmacéutico total (público y
privado) se ha mantenido desde 1980 en el promedio de los 22 países
europeos de la OCDE (26). Sin embargo, nuestro gasto farmacéutico
público per cápita, en la media europea hasta 1995, supera desde
entonces la misma y se sitúa, según años, entre un 12 y un 26 por
ciento por encima de ella (27).
Por el contrario, su homónimo privado es, desde 1995, entre un 16 y un
21 por ciento inferior al promedio europeo (27). El mayor
envejecimiento de nuestro país6 podría no ser suficiente para explicar
completamente que nuestro gasto farmacéutico público per cápita se
sitúe, desde 1995, entre un 12 y un 26 por ciento por encima del
promedio europeo. A ello podría contribuir, además del envejecimiento,
el hecho de que los españoles nos encontremos entre los europeos que
menos participamos de forma directa (co-pago) en la financiación del
gasto farmacéutico público (28). Esta parte de contribución directa a
la factura del gasto farmacéutico público ha ido descendiendo
progresivamente durante las últimas décadas desde una proporción del
20 por ciento en 1980 (28) hasta el 6 por ciento en 2006 (29), muy
lejos del promedio europeo situado en el 15 por ciento (30). Un
co-pago que, por otro lado, no se distribuye de manera uniforme entre
toda la población de activos, pues se detectan concentraciones de
co-pago en pequeños porcentajes de población de forma más
probablemente relacionada con la prevalencia de enfermedad que con la
capacidad económica de los individuos o de las unidades familiares
(31, 32).
Por lo tanto, cabe contemplar la posibilidad de establecer un mayor
(por más amplio) co-pago en el ámbito público del gasto farmacéutico
de forma que la gran mayoría de los españoles contribuyeran, en mayor
o menor medida, a financiar directamente parte del mismo sin que se
produjera esa concentración inequitativa del co-pago actual (27). A
tal efecto, se han lanzado razonadas y razonables propuestas (33). La
situación respecto a Europa de nuestro gasto farmacéutico privado
permite cierto margen para el incremento. Incremento que es preferible
se produzca por la aplicación de un más amplio co-pago que por la
exclusión de la financiación pública de determinados fármacos
efectivos y útiles (bupropion, sildenafilo, levonorgestrel, etc.). La
no financiación pública de estos últimos significa, nada más y nada
menos, que su co-pago es del 100 por ciento para todos (ricos, pobres,
sanos y enfermos). Si nuestro co-pago actual pasara del 6% de 2006
hasta el 20 por ciento de 1980, nuestro gasto farmacéutico como
porcentaje del sanitario público no destacaría por encima de la media
europea.
El «despilfarro farmacéutico», un diagnóstico equivocado
El diagnóstico, pues, ha sido equivocado (y por tanto las diferentes
terapias): no es que, comparados con Europa, gastemos «demasiado» en
medicamentos, sino que gastamos «demasiado poco» en Atención Primaria
y tenemos «demasiado poco» co-pago farmacéutico; todo ello,
naturalmente, en relación con la Europa desarrollada. Pero, además de
una mayor inversión en Atención Primaria y una modificación de nuestro
actual sistema de co-pago que lo hiciera más eficaz y menos
inequitativo, ayudaría también a “controlar” el gasto farmacéutico la
revisión de los criterios de inclusión de los fármacos en la
financiación pública, de modo que sólo se financien aquellos que
aporten mejoras terapéuticas sustanciales, respecto a los ya
incluidos, aplicando criterios de coste-efectividad o coste-utilidad.
No en vano, la principal razón para el continuo incremento de este
gasto y del fracaso de las medidas de contención es la introducción de
nuevos fármacos, más caros, que no ofrecen ventajas terapéuticas
reales frente a los ya existentes en el mercado (21, 34).
Todo lo referido ayuda a concluir que, en términos cuantitativos,
nuestro gasto farmacéutico en relación con Europa no es “despilfarro”
sino adecuado a nuestro nivel de renta y envejecimiento (el
farmacéutico total) y adecuado a nuestro nivel de renta,
envejecimiento, gasto sanitario público no farmacéutico y co-pago
farmacéutico (el farmacéutico público).
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En este artículo se desarrolla el contenido de una ponencia presentada
por uno de los autores (JS) en las XXVI Jornadas de Debate sobre la
Sanidad Pública organizadas por la Federación de Asociaciones para la
Defensa de la Sanidad Pública, celebradas en Cáceres los días 16 y 17
de noviembre de 2007.
- 1.Idéntica evolución ha seguido la relación entre renta y gasto
farmacéutico público como parte del sanitario público y como parte del
PIB, tanto entre los 22 países europeos de la OCDE como entre los 15
de la UE, entre 1980 y 2002.
- 2. Nuestra renta per cápita en 2005 era un 85 por ciento de la renta
media de la Europa de la OCDE (n=22), un 87 por ciento de la UE (n=15)
y un 95 por ciento de la UE (n=25).
- 3. Similar relación con la renta muestra entre las CC.AA. el gasto
farmacéutico público como parte del sanitario público y como parte del
PIB.
- 4. Esta relación con la renta de los gastos farmacéutico y sanitario
no farmacéutico ocurre tanto con el gasto público como con el privado
y con el total (público+privado).
- 5. Entiéndase por “envejecimiento” la proporción de población de 65
o más años.
- 6. España supera en un 8 por ciento el promedio de los 22 países
europeos de la OCDE en cuanto a la proporción de población con 65 o
más años.
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