[AF] ACCORD, ADVANCE, . similitudes, diferencias y variables subrogadas en el NEJM

[Martín Cañás]

Estimadas y estimados

en la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada  el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial  que una vez mas pone en tela de jucio el uso  de variables  subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe  simvastatina)

En el ACCORD, participaron  10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de  62,2 años y fueron asignados a recibir  tratamiento  intensivo para alcanzar un  nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento  estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.
El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento  estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar  niveles normales de HbA1c,  durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce 
significativamente los eventos  cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo .

Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio.

En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento  intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos  cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado

El AVDANCE concluye  que la estrategia de control intensivo de los niveles  de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca  6,5%,   logró una reducción relativa del 10 % de la variable  combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente  como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%.


Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el  ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron 
rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE  se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa.
Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan  la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular


los trabajos para leer y debatir

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
The ACCORD Study Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802743v1.pdf

Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type
2 Diabetes
The ADVANCE Collaborative Group
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802987v1.pdf

Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials
R.G. Dluhy and G.T. McMahon
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0804182v1.pdf

Glycemic Targets and Cardiovascular Disease
W.T. Cefalu
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0803831v1.pdf

Redefining Quality - Implications of Recent Clinical Trials
H.M. Krumholz and T.H. Lee
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0803740v1.pdf


Saludos,

Martín Cañás
GAPURMED (Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento) 

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