[AF] Nota de Seguridad 2009/05 de la AEMPS para profesionalessanitarios

[mmadurga en agemed.es]

Os remito el texto de la Nota 2009/05.
Un abrazo.
Mariano Madurga

 
COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS

PARA PROFESIONALES SANITARIOS

Ref: 2009/05

20 de abril de 2009

NOTA INFORMATIVA 

ERROR DE MEDICACIÓN POR ADMINISTRACIÓN DE SALBUTAMOL PARA NEBULIZACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA 

La Agencia. Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento recientemente a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) y del Programa de Prevención de los Errores de Medicación del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, de varios casos de administración intravenosa de preparaciones líquidas para nebulizador de medicamentos broncodilatadores. 

El error se produce por la utilización de jeringas de uso parenteral para la preparación de la solución del broncodilatador que se va a utilizar en el vaporizador. Si el profesional sanitario que prepara estas jeringas no es el mismo que el que las administra,  éste podría interpretar, de forma errónea, que la vía de administración es la intravenosa, en lugar de la vía inhalatoria (vaporizador).

Los medicamentos con salbutamol para vía intravenosa (Ventolin® 6 ampollas 1 ml) contienen 0,5 mg por ml, mientras que la solución para nebulizador (Ventolin® solución para inhalación por nebulizador) contiene 5 mg por ml, que corresponde a una cantidad 10 veces superior.

En la tabla siguiente se detallan las diferencias entre las presentaciones susceptibles de este tipo de error:

 
Medicamentos para nebulizador

Presentación

Código

Nacional

Composición

Vía de administración

Buto-Air® 0,5% solución inhalación

Envase de 20ml

660845

Salbutamol 5mg por 1ml

Inhalatoria por nebulización

Ventolin® Respirador 0,5% solución

Envase 10 ml

941807

Salbutamol 5 mg por 1 ml

Inhalatoria por nebulización

 

Medicamentos inyectables

Presentación

Código

Nacional

Composición

Vía de administración

Ventolin® 0,5 mg/ml solución inyectable 

Envase con 6 ampollas de 1 ml

941815

Salbutamol 0,5mg por ampolla de 1 ml

Parenteral (s.c., i.m. o i.v.)

Para reducir al máximo este tipo de errores de medicación, se recomienda lo siguiente:

·       Preparar las soluciones de salbutamol (solo o con otros broncodilatadores) que se vayan a utilizar en el vaporizador, en jeringas diferentes, por ejemplo con un cono al que no se le pueda ajustar agujas de uso parenteral.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas, incluidas las que se ocasionen por un error de medicación, al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente <http://www.agemed.es/actividad/alertas/docs/dir-serfv.pdf> . 


EL SUBDIRECTOR GENERAL 
DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO