[AF] Pregunta: estrategias de pago de medicamentos de alto costo

[Ruben Roa]

Argentina

Dimensiones a relevar

1.   Selección:
a. ¿Cuáles medicamentos de alto costo son provistos desde el Estado?

¿Se pueden definir por clase terapéutica? Oncologicos y Antirretrovirales son repartidos por el gobierno. Tambien medicamentos ambulatorios en centros de salud, pero esto cada vez es mas irregular. Creo que Federico puede contarte la historia de esto ultimo que fue el plan Remediar, tras la crisis del 2002. En la seguridad social es mas complejo, en primera instancia las obras sociales sindicales y de direccion tienen un fondo de reaseguro que les permite cubrir medicamentos de alto costo y baja incidencia. Muchos fueron elegidos por arreglos politicos, en el periodo en que pudimos trabajar en esa area lo hicimos a traves de criterios basados en evidencia. No existen lineas terapeuticas en particular. Solo tiene que cumplimentar ese criterio. 
Las obras sociales y el PAMI en general tienen contratos con empresas vinculadas a la industria con lo cual terminan cubriendo todo, o nada si es demasiado alto el costo. 

> b.      ¿Cuál es el mecanismo de selección?

En este momento no se estan agregando medicamentos al formulario terapeutico de Nacion ni al de obras sociales nacionales. Las obras sociales provinciales en general se encuentran bajo contratos donde tienen que cubrir todo aquello que esta en el mercado. Es decir, la mayoria no tiene un formulario terapeutico y las pocas que lo tienen el criterio de seleccion no esta explicitado. 

> c.        ¿Hay una lista?

Hay una lista para obras sociales nacionales y de direccion (OOSS nacionales), que tambien deben cubrirlos las prepagas pero estas ultimas sin financiamiento del fondo solidario o de reaseguro al que te hice mencion antes. 

> d.      ¿ Quien la define?

El Ministerio de Salud, o la misma Administracion de Prestaciones Especiales que es un organismo autarquico dependiente del propio ministerio.

> e.       ¿Cómo la define?

Comentado en el punto d. En este momento no hay nadie quien la defina. 

> f.        ¿Cada cuanto se actualiza?

No hay un tiempo explicito, se venia actualizando cada 3 años pero ya hace 5 que no se actualiza.

> g.       ¿Existen mecanismos de excepción? ¿Con qué frecuencia se emplean?

En la seguridad social siempre existen mecanismos de excepcion, la frecuencia depende de las necesidades politicas del momento. Las prepagas son mas reacias a esto, y en general responden solo ante recursos de amparo. 

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> 2.       Compra
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> a.       ¿Se realizan compras centralizadas o descentralizadas?

El ministerio de salud compra centralizadamente. El APE (sistema de reaseguro), actua como financiador frente a tres presupuestos que deben presentarse y en teoria se elige el de menor valor.. 

> b.      ¿hay reembolso a pacientes?

No.. 

> c.       ¿Quién lo hace?

No aplica

> d.      ¿Cómo se fijan los montos a reembolsar?

No aplica

e.      ¿Hay reembolso a entidades aseguradoras? ¿Quién lo hace? ¿Cómo
se fijan los montos a reembolsar?

Si entidades aseguradoras son las obras sociales, si lo hay para estas a partir del APE. Muchas veces por la urgencia la obra social compra y luego se le es reeembolsado. No es un mecanismo muy utilizado ya que implica un costo financiero para la OOSS que a veces tienen que esperar un año para que se les reintegre esto. 

> f.        ¿Cuanto se gasta en medicamentos de alto costo?

No dispongo del dato en este momento.

> 3.       Distribución y logística

Lo compra la OOSS o prepaga y lo entrega al paciente. En el sistema publico, los oncologicos son provistos regularmente a las provincias acorde a cupos historicamente establecidos.  

> a.       ¿Cómo llega el medicamento al paciente? 

Directamente del financiador, y en el publico del prestador. Llega con suerte. 

> b.      ¿Se proveen en servicios públicos?

Creo que la conteste

c.       ¿Se provee a través de  farmacias o distribuidoras a privadas?

En el sistema publico no, en el sistema privado muchos eligen que la propia obras social entregue los medicamentos, o bien determinan que se entreguen a partir de alguna farmacia. 

d. ¿se provee a través de ONGs?

Hay ONGs que se ocupan de eso pero no podria cuantificarlas.

4.   Utilización

a. Quiénes reciben los medicamentos? 

Puede decirse que toda la población que los precise, sin embargo, hay medicamentos que se proveen en la Seguridad Social que no están disponibles en los hospitales del Ministerio de Salud.

> b.      ¿Quién prescribe los medicamentos?

Los /las médicos tratantes

> c.       ¿Se han implementado procedimientos especiales como formularios
> de receta padronizados?

No.

> 5.       Control

> a.       ¿Qué mecanismos de auditoría y control se implementan? La seguridad social suele tener mecanismos de control pero exclusivamente administrativos, sin datos sanitarios, destinados mas a evaluar el gasto que estadisticas epidemiologicas.


> b.      ¿Hay estimación del impacto económico de  la respuesta brindada
> (niveles de ahorro por compra centralizada, niveles de ahorro por
> reducción de daños, etc
) 

No he leido estudios al respecto, pero con la informacion disponible bien pudiera sacarse alguno de estos datos.    Quizas Federico conozca algun trabajo al respecto ya que siempre se ha abocado a este tema. Espero que sirva y saludos. RR


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Dr. Ruben Roa
Especialista en Medicina Familiar
Magister en Epidemiologia y Salud Publica (Harvard School of Public Health)
http://www.rubenroa.com.ar