[AF] arandano rojo

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Estoy de acuerdo con todo lo dicho: factores de riesgo como higiénicos, edad en mujer multípara,... A tenor de los 'medicamentos' complemntarios como el extracto de arándano rojo, os remito revisión que publicamos en la revista Panorama Actual del Medicamento, n 275, de 2004, sobre interacción con anticoagulantes de los zumos preparados con arándano rojo (Vaccinium macrocarpum) en profilaxis de cistitis, que se habían notificado en el Reino Unido:
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RIESGO DE INTERACCIÓN ENTRE WARFARINA (ALDOCUMAR®) Y ZUMO DE ARÁNDANOS

Son múltiples las interacciones de alimentos con los medicamentos. Recientemente, se han publicado casos de interacción entre zumo de arándanos y el anticoagulante oral warfarina sódica (Aldocumar®). Se recomienda no asociar ambos agentes ya que se potencia el efecto anticoagulante y se pueden producir hemorragias.

Se ha publicado1 un caso de interacción con el uso concomitante de zumo de arándanos (cranberry juice) de diferentes especies de Vaccinium que provocó un INR elevado en un paciente anciano de 69 años. Con tratamiento anticoagulante para evitar fibrilación auricular, con un trasplante de válvula mitral, recibía warfarina y después de ingerir altas cantidades de zumo de arándanos manifestó la elevación de INR. Los valores recomendados del INR (cociente internacional normalizado) en pacientes con válvulas cardiacas está comprendido entre 2,0 y 4,5.

El hombre fue hospitalizado para realizarle una colectomía sigmoidea y una reparación de vejiga, en cuyo momento el INR fue de 12. La administración de warfarina se interrumpió antes de la cirugía y a los 2 y 4 días después su INR era de 10. Recibió vitamina K para reducir su INR que posteriormente se estabilizó. Recibió heparina intravenosa durante la operación. La administración de warfarina se reinstauró posteriormente varios días después y su INR se elevó rápidamente a un valor de 8 y después a 11 con varios episodios de hematuria franca por vía del catéter y de hemorragia post-rectal roja brillante. Posteriormente se comprobó que había bebido alrededor de 2 litros de zumo de arándanos al día para aliviar las infecciones del tracto urinario recurrentes tal como le recomendó su médico de cabecera 2 semanas antes.

Se le recomendó que interrumpiera la ingestión de zumo de arándanos y, después de 3 días, su INR se estabilizó en un valor de 3.0. No presentó episodios posteriores de hemorragia y concluyó con su recuperación completa.

En septiembre de 2003, la Agencia Británica de medicamentos y productos sanitarios (MHRA) ya publicó en su boletín Current Problems in Pharmacovigilance2 la posible interacción entre warfarina y el zumo de arándanos una vez que habían recibido 5 notificaciones con cambios en los valores del INR, desde 1999. Entre ellos, un caso resultó mortal: un hombre que presentó un valor de INR elevadísimo (INR>50) seis semanas después de comenzar a tomar zumo de arándanos. Este paciente murió debido a hemorragia gastrointestinal y pericárdica. Dos casos más, con elevaciones menos dramáticas del INR, se identificaron entre pacientes que tomaban zumo de arándanos. En uno de ellos, el paciente se estabilizó con una dosis menor de warfarina y en el otro, el valor del INR se recuperó con valores terapéuticos después de interrumpir la toma del zumo. En otro caso, el valor del INR fue totalmente inestable, y en un caso adicional se notificó un descenso del INR.

La interacción entre warfarina y el zumo de arándanos es biológicamente plausible, ya que este zumo contiene flavonoides antioxidantes que pueden inhibir la actividad del citocromo P450 hepático. La warfarina se metaboliza por la isoforma 2C9 del citocromo, conocida por CYP2C9. Es posible que los ingredientes de diferentes marcas de zumo de arándanos puedan variar, y que tal variación pueda afectar a las potenciales interacciones con medicamentos. Se necesita llevar a cabo más investigaciones para identificar el posible mecanismo por el que los constituyentes del zumo de arándanos puedan inhibir el CYP2C9 y por lo tanto el metabolismo de la warfarina, o cualquier otra vía de interacción, que resulta en estos efectos graves, en algún caso incluso mortales.

Recomendaciones

El zumo de arándanos, contiene flavonoides antioxidantes que inhiben al citocromo P50 2C9 que metaboliza a la warfarina. El resultado es un mayor efecto del anticoagulante, con una elevación del INR, con el riesgo potencial de hemorragias.

El zumo de arándanos se ha utilizado como paliativo, incluso como preventivo, de cistitis y otras infecciones de vías urinarias3. 

Se debe evitar la ingestión elevada de este zumo de arándanos en personas anticoaguladas. Se debe reiterar la advertencia del control periódico del valor de INR o del tiempo de protrombina en este tipo de pacientes, para evitar casos como el descrito, con algo tan 'sencillo e inerte' como un zumo de arándanos.

Referencias:
1.- Grant P. Warfarin and cranberry juice: an interaction?. J Heart Valve Disease 2004; 13: 25-6.
2.- Current Problems in Pharmacovigilance 2003; 29, September: 8. 
Disponible en http://www.mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/CurrentProblemsinPharmacovigilance/CON007449 
3.- Kontiokari T et al. BMJ 2001; 322 (7302): 1571
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Un abrazo,
Mariano