[AF] Conciliación

[Mariano Madurga]

Vamos a ver, os explico lo que dice el RD 1344/2007: serán 'reacciones adversas también aquellas que ocasionen daño en el paciente por errores de medicación". Esto es: si hay un error de medicación, EM (en la prescripción, en dispensación, en la administración, etc), llega a la persona y le produce daño, 'eso' es una RAM y hay que notificarla como RAM. Por ejemplo: persona que presenta molestias gástricas, acude al médico, le prescribe PARIZAC (omeprazol), llega a la Farmacia con la receta manuscrita y por error le dispensan PROZAC (fluoxetina) y despues presenta un hipertiroidismo por el que ingresa en hospital. En resumen: RAM= hipertiroidismo asociado a fluoxetina (PROZAC) y además ha habido un EM por Confusión de nombres parónimos (look-alike-sound-alike, los llamados medicamentos LA-SA). Se debe notificar así al Sistema Español de Farmacovigilancia humana (SEFV-H), como así se notificó el caso anterior. Ahora si hay un EM de dispensación o de prescripción, pero se detecta y se avisa al paciente antes de tomarlo, no hay DAÑO pero sí ha habido EM. Hay Comunidades autónomas con sistemas de notificación de EM que reúnen  problemas de etiquetado, de prospecto, de confusion de nombres, etc, y que reciben las notificaciones de estos errores detectados como incidentes, que solo serán RAM cuando lleguen al paciente y le provoquen daño. Pues si llega al paciente y no le producen daño pues no hay RAM.
  Así lo tienen organizado en la Com. de Madrid, con las Farmacias centinelas y las Unidades de gestión de Riesgos en Atención Primaria y At Especializada. Para informarse, ver en su web: https://www.seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/  
  Otro ejemplo: los casos de Errores de prescripción con VENTOLIN 100mcg/dosis solucion para respirador 10 ml, cuando el médico pretendía prescribir VENTOLIN JARABE ( con 10 veces menos concentración de salbutamol) y que motivó la Nota informativa 2004/08 de la AEMPS.
   
 Se está preparando un bloque de einformación sobre RAM por EM en la web de la AEMPS para aclarar estas situaciones. 
 Estoy a vuestra disposición para aclarar dudas.
 un abrazo,
 Mariano Madurga