Re: [AF] Debate: El farmacéutico y los problemas de salud

[Luis Salar Ibáñez]

Segun la definicion de Problema de Salud (PS) de la WONCA un PRM es un grupo determinado de PS. Aquellos que un agente sanitario (nosotros) detectamos como anormal y ademas lo relacionamos con la indicacion, eficacia y seguridad de los medicamentos. 

Ademas hay otros muchos PS que no son PRM sino que son consecuencia de ellos (hipertension, cefaleas, hiperglucemias ...) y otros PS que son causa de PRM, (interaccion, incumplimiento, falta de informacion, ...). Parece que incluso un problema burocratico podria ser un PS si es algo anormal, afecta o puede afectar a la salud y es detectado por un agente sanitario. 
Pero todos estos no son PRM. Podemos decir que los PRM forman un subconjunto dentro del conjunto, mas amplio, de los PS

El problema esta en que el concepto tecnico de PS (el de la WONCA) es bastante mas amplio que el concepto intuitivo. Para todo aquel que no se haya leido la definicion de la WONCA un PS es un signo, sintoma o enfermedad. Y poco mas.

Por ello a muchos nos choca (a mi tambien) la definicion de un PRM es un PS relacionado con la farmacoterapia. Pero si aceptamos la definicion de la WONCA tambien tenemos que aceptar esta otra definicion, porque es correcta. Otro tema es si es la mejor definicion.

Para evitar malentendidos, a mi me gusta mas la definicion de Jose Espejo. "Un PRM es un fallo de la farmacoterapia que ....". Fallo de la farmacoterapia tambien es un PS, pero es un concepto mas acotado y por ello mas preciso. 
Esta definicion no incluye el PRM 1 porque, segun la Real Academia, fallo no incluye ausencia. Pero ese es un problemilla facilmente subsanable

Asi tenemos que los PS son causa y efecto unos de otros. Y dentro de ese batiburrillo tenemos a los PRM=fallo de la farmacoterapia  que son PS que son causa y efecto de otros PS.

Saludos

Luis Salar
Valencia
  ----- Original Message ----- 
  From: Flor Alvarez de Toledo 
  To: Lista de correo de Atención Farmacéutica 
  Sent: Wednesday, March 19, 2003 8:19 PM
  Subject: Re: [AF] Debate: El farmacéutico y los problemas de salud


  ¿Por qué puede parecer inadecuado el término "problema de salud" para designar la naturaleza de los PRM?
  porque en el significado primario del término "problema de salud" parece que siempre nos referimos  a  signos y síntomas de enfermedad.
  Sin embargo, es un término técnico, acuñado por la WONCA (World Organization of National Colleges and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) en 1975 para definir aquéllas situaciones de los pacientes atendidos en Atención Pimaria, que, a falta de información o exploración suficiente no daban lugar a establecimiento de diagnóstico de enfermedad que era la entidad clasificada hasta entonces en las sucesivas CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades).
  La WONCA y las asociaciones de médicos generales/de familia de los diversos paises han ido desarrollando los términos adecuados para definir el proceso de la atención en este medio que se diferencia bastante de lo que ocurre en la atención en los hospitales.
  Términos inherentes a este proceso son:
  Episodio de enfermedad
  Episodio de la atención
  Razón de consulta
   Problema de salud
  Intervención 
  Resultado

  En la segunda edición de la CIAP2 (Clasificación Internacional de la Atención Primaria) (ISBN 84-458-0773-0) se dice textualmente(pg15): "....aunque muchos problemas de salud atendidos pueden codificarse como diagnósticos, otros son simplemente signos, síntomas, temor a enfermedades, incapacidades, minusvalías o necesidad de cuidados, como ser vacunado" 
  Por otra parte la definición acuñada por WONCA de PROBLEMA DE SALUD es:
  cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o el profesional sanitario perciben como una desviación de la normalidad que ha afectado puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente.

  En general, lo que el paciente expresa cuando acude al profesional sanitario es la "razón de consulta" y la etiqueta que le pone el profesional de AP es el "problema de salud"....aunque a veces el mismo paciente expresará como razón de consulta un "problema de salud".
  Debemos tener claro, por tanto, que problema de salud en Atención Primaria puede ser igual a un signo o a un síntoma de enfermedad o a un diagnóstico establecido, pero no sólo eso...si no cualquier hecho...que el profesional percibe como una desviación de la normalidad  y que puede afectar o afecta a la capacidad funcional del paciente.

  Por ello, si los 6 enunciados de PRM en los que todos podríamos estar de acuerdo son:
  INDICACIÓN NO ATENDIDA
  AUSENCIA DE INDICACIÓN
  INEFECTIVIDAD CUALITATIVA
  INEFECTIVIDAD CUANTITATIVA
  INSEGURIDAD CUALITATIVA
                                     INSEGURIDAD CUANTITATIVA
  TODOS ELLOS PODRÍAN SER PERFECTAMENTE "HECHOS QUE LOS PROFESIONALES (FARMACÉUTICOS) PERCIBIMOS COMO DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD QUE PUEDEN AFECTAR O ESTÁN AFECTANDO A LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE.
  Esto último es lo que no nos encaja siempre. Ayer por ejemplo, ante una prescripción de Pulmicort para una persona que ya estaba usando Seretide, y que al aclararle al prescriptor esto, decidió que le faltaba esa información y que entonces sobraba el Pulmicort. ¿Hubiese estado afectada la capacidad funcional del paciente por usar ambos medicamentos? Yo creo que no. Sin embargo el médico agradeció la intervención, el paciente también y todos (sin saberlo) muy satisfechos de que el PRM2(en mi opinión potencial, pero hubiese sido lo mismo si ya hubiese llevado el envase y lo hubiese usado, solo que entoces diríamos PRM2 real) se hubiese solucionado.
  En fin, y de momento, lo único que no encajaría en algunos PRM para ser propiamente PS es que el daño por usar dosis más altas de las necesarias o por duplicar medicamentos con baja toxicidad prácticamente no existe.
  Sin embargo conjugar nuestros términos y proceso con los de la Atención Primaria de Salud sería muy deseable.

  ----- Original Message ----- 
  From: "Santiago Ricarte" <santiagoricarte en redfarma.org>
  To: "AF DIR (E-mail)" <af en listas.uninet.edu>
  Sent: Tuesday, March 18, 2003 3:41 PM
  Subject: [AF] Debate: El farmacéutico y los problemas de salud


  > 
  > El Farmacéutico es el profesional del medicamento. Es el experto en
  > medicamentos, quien los conoce en profundidad y conoce así mismo la
  > totalidad o la gran mayoría de medicamentos que toma su cliente, si este es
  > habitual de la farmacia y si sobre el cual se hace un mínimo seguimiento.
  > Es quien detecta anomalías en el uso ,  y es quien se encarga en ultimo
  > termino de asegurarse un uso correcto de los mismos.
  > 
  > El medico es el profesional experto en problemas de salud de su paciente y
  > es , ya sea a través de farmacoterapia,  o medidas de otra índole quien se
  > encarga de restablecer sus problemas de Salud.
  > 
  > Bien. Yo no entiendo la facilidad con que se ha establecido en la mente de
  > los farmacéuticos que un PRM es  per se un problema de salud, y no entiendo
  > como no existen voces u opiniones criticas al respecto. No entiendo como un
  > tema de esta envergadura no es objeto de debate entre los profesionales y se
  > da ya como idea de dogma.
  > 
  > Cuando un farmacéutico detecta un problema relacionado con los medicamentos
  > como una interacción, aun cuando esta se detecta como consecuencia de la
  > aparición de efectos nocivos sobre el paciente, Lo que detecta es eso y
  > simplemente eso, una interacción. El farmacéutico como experto en
  > medicamentos puede afirmar que los efectos de perdida de salud o no solución
  > de problemas originales, es  con cierta seguridad consecuencia de un
  > problema relacionado con los medicamentos. Es a raíz de este descubrimiento
  > que el farmacéutico se pone en contacto con el medico para que como experto
  > en problemas de salud tome sus decisiones.
  > 
  > Cuando el farmacéutico detecta una falta de efectividad de un medicamento,
  > ante las repetidas visitas del cliente a su farmacia ( Toma de Tensión
  > Arterial p.e) lo que detecta como experto de medicamentos es  simplemente
  > esto y como experto intentara justificar esa falta de efectividad como un
  > problema achacable a la cantidad del medicamento ( problema cuantitativo) o
  > a la relación cualitativa entre el medicamento , el paciente y su enfermedad
  > diagnosticada, como por ejemplo una resistencia bacteriana a un antibiótico
  > dado que hará que el problema será cualitativa( no dependiente de la
  > cantidad de medicamento.
  > 
  > El farmacéutico como experto de medicamentos atestiguara ante el medico las
  > razones de falta de indicación efectividad y seguridad de los medicamentos
  > que usa el paciente para las patologías diagnosticadas y nada mas.
  > 
  > ¿ por que de una forma ciega y tozuda se equipara un PRM a un problema de
  > salud y se define como tal?
  > Los farmacéuticos no somos expertos en problemas de salud pero si somos
  > conscientes que el uso inadecuado de medicamentos comporta  como
  > consecuencia problemas de salud en el paciente y como expertos en
  > medicamentos tenemos que garantizar que en el uso adecuado de ellos los
  > problemas de salud que aparezcan como consecuencia de su uso sea mínimo.
  > Evitar interacciones, efectos secundarios, reacciones adversas, que
  > signifiquen perdida de salud del paciente del medico y del cliente de la
  > farmacia.
  > 
  > Es injustificable y una falsedad argumental decir que dado  que para que
  > algo sea considerado como un PRM deben cumplirse dos condiciones, , una que
  > el paciente pueda experimentar o sea probable que experimente un problema de
  > salud y dos, que esta este relacionado con la medicación y en base de esto
  > convertir al PRM en un problema de salud como tal con la idea de problema de
  > salud, entendido como resultado clínico negativo derivado de la
  > farmacoterapia.
  > 
  > Que se cumplan ambas condiciones ( una y dos) no convierte al PRM en
  > problema de salud y menos cuando ya se dice que es entendido como resultado
  > clínico derivado del uso de medicamentos. Un PRM no es un resultado clínico.
  > Una interacción no es un resultado clínico y una infradosificación no es un
  > resultado clínico.
  > 
  > Ser o no ser,  esa es la cuestión : una cosa es lo que es no lo que provoca.
  > 
  > Puedo entender que los PRM sean un problema de salud publica, en cuanto a
  > las consecuencias que comporta un mal uso o incluso un uso correcto pero no
  > inocuo, pero de ahí a convertir el PRM en un problema der salud per se hay
  > un grandioso abismo.
  > 
  > ¿ como es posible, que ya con una cierta masa critica de farmacéuticos, con
  > unos programas de atención farmacéutica y seguimiento farmacoterapeutico
  > minimamente implantados, con una acción del consejo general intentando
  > implantar su programa de AF, se haya colado un gazapo semejante a este?
  > 
  >  ¿ es que no tenemos claro aun que nuestro fuerte son los medicamentos y no
  > los problemas de salud?
  > ¿ es que no tenemos claro que ante anomalias en el uso de medicamentos que
  > comportan una serie de consecuencias sobre la salud de nuestros clientes,
  > nuestro trabajo consiste en poner en guardia al medico, experto en problemas
  > de salud, para que solucione aquellos derivados del uso de los mismos.?
  > 
  > ¿Hasta cuando no va a existir un debate que cuestione el PRM como problema
  > de salud, y en el caso de que así sea se den argumentos suficientes para
  > justificarlo como tal?
  > 
  >  Sí Es correcto estar hablando de problemas de salud derivados del uso de
  > medicamentos, pero no es correcto convertir el uso de medicamentos en
  > problemas de salud ni convertir el trabajo del farmacéutico en la detección
  > de los problemas de salud en sí, si no en las causas y razones  de ellos
  > cuando estos vienen dados por el uso de medicamentos.
  > 
  > Este es un debate necesario, porque dejar este tema sin discutir comportará
  > problemas futuros, por lo que os animo a todos, médicos y farmacéuticos a
  > que aportéis vuestra opinión. inmensamente necesaria.
  > 
  > Santiago Ricarte Fillola
  > Farmacéutico comunitario
  > Barcelona
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