[AF] concepto de problema de salud, y PRM

[Juan Gérvas/Equipo CESCA]

Estimado compañero:
el administrador de esta lista ha hecho una consulta acerca de la definición de problema de salud de la WONCA (Organización Mundial de Médicos Generales/ de Familia), y me pide que conteste como miembro del Comité Internacional de Clasificación de la WONCA. 
La definición que cita de problema de salud es correcta (cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/ o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, afecta, o puede afectar la capacidad funiconal del paciente). 
Para ayudar a precisar:
1/ El problema de salud lo define el profesional, aunque se equivoque. No es lo mismo que razón de consulta (motivo por el que se toma contacto con el sistema sanitario) que lo define el paciente, aunque se equivoque.
2/ El problema de salud debe reflejar la verdad, en el grado de conocimiento que tenga el profesional que lo registra. 
El problema no exige un nivel de conocimientos, sino el registro de lo que se sabe en el momento en que se registra. 
Por ejemplo, no es problema de salud "probable gripe", sino "fiebre" y "dolores musculares". Por supuesto, si por estar en plena epidemia gripal y por los síntomas y signos del paciente el profesional cree que es un caso de gripe, registrará "gripe", tal cual. 
Un problema no es "probable", "a descartar", "en estudio", ni algo vago o inconcreto, como "accidente de tráfico", o "dermatosis", o "síndrome gripal", etc. 
El registro debe ser lo más honrado posible. Así, ante una amenorrea en una mujer en edad fértil con relaciones sexuales sin control de natalidad, lo que se debe registrar es "amenorrea", y no "probable embarazo". Será "embarazo" cuando se confirme, con una prueba en orina, en sangre o ecográfica. Puede ser, posteriormente, "embarazo extrauterino". Lo importante es reflejar el hecho con el conocimiento que se tiene cuando se registra.
3/ El problema no exige un nivel de daño o deterioro de la salud, sino, al menos, una preocupación del profesional y/o del paciente (queja, observación o hecho....desviación de la normalidad, que ha afectado, afecta o puede afectar la salud del paciente). Por ejemplo, una chica de 13 años asiste a consulta porque cree que su vulva es anormal; el médico le reconoce, determina la normalidad, tranquiliza a la paciente y registra "preocupación con la apariencia de los genitales externos". En otro caso, un paciente de 120 kg de peso y 162 cm de altura, asiste porque no puede correr; el médico anota "obesidad mórbida", aunque el paciente cree que sólo está "fuerte". Viceversa, una mujer de 23 años asiste porque le falta la regla hace un año, y pesa 32 kg y mide 176 cm; el profesional registra "amenorrea" y "caquexia", y empieza el estudio para llegar a un diagnóstico. Otro ejemplo, el de un vegetariano estricto que sólo toma vegetales crudos, al que se le aconseja sobre dicha dieta, y se registra "dieta vegetariana de alimentos crudos".
Por supuesto, hay problemas con daño. Por ejemplo, el paciente de 70 años que toma un AINE y consulta porque está teniendo heces negras desde que empezó con el tratamiento, además de dolor de estómago; se registra "melenas" y "tratamiento crónico con AINE en anciano de 70n años, sin gastroprotección"; si el profesional cree tener la sospecha con grado suficiente puede registrar el PRM y remitir al médico o a urgencias, según el estado del paciente; cuando se confirme puede modificar el registro, por endoscopia en urgencias, por ejemplo, "úlcera gástrica por AINE"; también sirve la mejoría cuando se suspende el tratamiento. 
4/ el problema puedes ser general, y aplicarse al paciente. Por ejemplo, en un brote de sarampión, los jóvenes necesitan ser revacunados; cuando se atiende a uno de ellos se le ofrece la vacunación razonadamente, y se anota "oferta de revacunación triple vírica"; el problema de salud pública se convierte en problema clínico individual al enfrentarse al paciente, incluso aunque el paciente asista por otro problema de salud.
y 5/ varios ejemplos de problemas:
- una enfermedad diagnosticada: diabetes, ...
- un síndrome médicamente definido: insuficiencia cardiaca, ...
- un síntoma: mareo, ...
- un signo: pérdida de peso, ...
- un dato complementario anormal: hiperglicemia, ...
- un problema que surge en relación con una medicación: impotencia, prescripción de acenocumarol 4 mg cuando es de 1 mg, ...
- una intervención quirúrgica: prótesis de cadera, ...
- los efectos de un traumatismo: herida incisa en cara de 2 cm, ...
- un factor de riesgo: hipertensión, ...
- una alteración familiar, social, laboral, económica: paro, separación matrimonial, ...
- un trastorno psicológico/psiquiátrico: eneuresis, ...
- una deficiencia, incapacidad o minusvalía: ceguera, ...
- otros: sabañones, miedo al SIDA, preocupación con la apariencia de las orejas, discusión sobre eutanasia, falta de cumplimiento del calendario vacunal, ...
Los PRM son problemas de salud con independencia del daño que hayan producido al paciente. Son problemas de salud pues requieren una acción y han afectado , afectan o pueden afectar la capacidad funcional del paciente. Sobre ello he publicado, con otros colegas, en la Revista Pharmaceutical Care España, varios textos que tocan la cuestión más o menos directamente. Recomendaría leer a los interesados, al menos, los últimos: 
- con Mercedes Pérez Fernández: El resultado es un cambio del estado de salud atribuible al antecedente de la atención sanitaria. Pharm Care Esp 2002;4:118-112
- con Antonio Barbero: Más allá del Consenso de Atención Farmacéutica. Pharm Care Esp 2002;4:387-392
- con Flor Álvarez de Toledo y Teresa Eyaralar: Limitaciones clave de la Atención Farmacéutica como respuesta a los problemas relacionados con los medicamentos. Pharm Care Esp 2003:5:55-58.
En dicha revista (Pharmaceutical Care España) está admitido un artículo que se dedica específicamente a la definición de problema de salud, PRM y Consensos de Granada, y que se publicará en el próximo número.
El Secretario de la REAP (Red Española de Atención Primaria), Dr. Raimundo Pastor Sánchez, puede hacerle llegar los artículos citados en PDF.
Si tiene alguna duda escríbame a este correo, pero por favor, después de haber leído los textos citados.
Reciba un cordial saludo del médico de Canencia de la Sierra (Madrid), y miembro del Comité Internacional de Clasificación de la WONCA
Juan Gérvas
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