[AF] Consulta

[Nina Villasuso Cores]

Hola, Juan!!
  Te envío un resumen de los tratamientos empleados en España para la psoriasis, sin incluir los biológicos, pues si el problema es económico, no son la solución.
  Espero que te pueda servir de orientación.
  Tratamientos tópicos
   
  Están indicados en formas de psoriasis leves que afecten a menos del 10% de la superficie corporal. En superficies mayores la posible absorción es alta y el  tiempo necesario para la aplicación del producto sería muy elevado con lo que el cumplimiento del tratamiento en cada una de las lesiones no se realizaría adecuadamente. 
  El excipiente en los preparados tópicos es muy importante. Se recomiendan soluciones para zonas pilosas, cremas y emulsiones para áreas extensas, pomadas e incluso, ungüentos para zonas más secas: codos, rodillas, palmas y plantas. 
  Estos tratamientos tópicos incluyen corticosteroides, alquitranes, ditranol, derivados de la vitamina D y retinoides. 
    
  Corticosteroides tópicos
    
  Se utilizan en las enfermedades  inflamatorias desde los años 50, tras los descubrimientos de Suizberger y Witten. Todos ellos tienen una estructura común, el núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno, en el que determinadas modificaciones aumentan la potencia: dobles enlaces en C1-C2, halogenización en C6, C9, C21, adición de grupos hidróxilos o cadenas carbonatadas como acetónidos, valeratos y propionatos. Su utilidad se basa en el efecto antiinflamatorio, inmunosupresor y antimitótico. Poseen un mecanismo de acción que es intracelular; una vez dentro del citoplasma hay unos receptores intracitoplasmáticos específicos en los que son transportados al núcleo donde se unen a la región del «DNA elemento de respuesta al corticosteroide», lo que inhibe o estimula la trascripción genética adyacente y regula el proceso inflamatorio. 
  La potencia antiinflamatoria de un corticosteroide tópico se mide por su capacidad de producir vasoconstricción cutánea (test de Stoughton) y sirve para realizar una escala proporcional a su potencia relativa (Tabla I). 
    La penetración y, por tanto, la absorción de estos fármacos depende  también de la concentración utilizada, el vehículo, la técnica de aplicación, el grosor del estrato córneo, el grado de hidratación de la piel, la integridad de la barrera epidérmica y la extensión de la superficie a tratar. 
  Existen en el mercado multitud de preparados que contienen corticosteroides a diferentes concentraciones y con diversos excipientes: en forma de cremas (O/W) de fácil aplicación, incluso en zonas algo exudativas: pomadas y ungüentos más untuosos y utilizables en zonas secas, palmas y plantas; geles y lociones a base de alcohol, indicadas para áreas pilosas; espumas y emulsiones acuosas de más fácil aplicación en zonas extensas. También existen corticosteroides asociados con urea o con salicílico por su efecto queratolítico y para  aumentar la penetración del corticosteroide. 
  Son los fármacos más utilizados para el tratamiento ambulatorio de la psoriasis, sobre todo en zonas donde otros como el ditranol y el calpocitranol pueden irritar y no se toleran (pliegues, cara, cuero cabelludo y genitales). Están especialmente indicados en el tratamiento de psoriasis estable en placas. Al tener un efecto rápido, con apenas efecto irritativo, su utilización, aunque necesaria, suele resultar abusiva. Este problema es muy pronunciado con el propionato de clobetasol al 0,05%. Es el corticosteroide tópico más potente existente pero también lo son sus efectos secundarios tanto locales como sistémicos. Se absorbe fácilmente y hay múltiples casos publicados de supresión del eje hipotálamo-hipofisario  y efecto rebote al suspenderlo con transformación de una psoriasis leve en otra de forma mucho más grave. 
  En general, se pueden utilizar los potentes los primeros días para luego continuar con corticosteroides más suaves, incluso a días alternos y combinado con otras terapias, pero siempre por un periodo limitado. El fenómeno de la taquifilaxia o tolerancia al producto usado que deja de hacer efecto es otro motivo para limitar el uso en el tiempo. 
  Los efectos secundarios producidos por estos fármacos pueden ser locales o sistémicos. Entre  los locales los más frecuentes son la disminución del grosor de la epidermis, la inhibición de los melanocitos con aparición de blanqueamiento que puede ser crónico, la atrofia dérmica al actuar en fibroblastos y fibras elásticas con producción de estrías irreversibles, púrpura, hipertricosis, acné, dermatitis rosaceiformes y eccemas de contacto. Los efectos sistémicos incluyen la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario. Para evitar los efectos sistémicos nunca se debe utilizar más de 50 g de corticosteroide tópico a la semana. 
  En la psoriasis, por el carácter crónico de la enfermedad, debemos evitar los corticosteroides con mayor capacidad de provocar efectos secundarios (fluorados, halogenados). Los últimos corticosteroides tópicos aparecidos en el  mercado han sido investigados para mantener un efecto terapéutico aceptable y disminuir claramente los efectos secundarios. 
    
  Alquitranes o breas
    
  Entre los agentes tópicos más antiguos se encuentran los derivados de la hulla (más de 10.0000 sustancias como hidrocarburos aromáticos policíclicos tipo bencenos, naftalenos, cresoles y fenoles que no ha sido posible estandarizar) o de la madera que poseen efecto antiinflamatorio y antimitótico. El «alquitrán de hulla (coaltar)» es el más empleado aunque su utilización está reducida a champús, lociones y preparados para añadir al baño combinándolo con emolientes posteriormente. Debido a su efecto fotosensibilizante, la utilización de alquitrán de hulla con la posterior exposición a radiación UVB fue también una modalidad de tratamiento (método de Göeckerman) que ya no se utiliza por su efecto carcinogénico (pulmón, piel y escroto). Las breas y el ditranol producen cierta irritación, un fuerte olor y manchan la piel (se puede retirar con aceite mineral) y la ropa del enfermo. Además  pueden agravar el acné y producir foliculitis por lo que se consideran de segunda elección. 
   
  Ditranol
    
  Conocido desde hace  más de un siglo, es aún uno de los tratamientos tópicos más efectivos que hay contra la enfermedad psoriásica, aunque posiblemente uno de los más incómodos de usar. La indicación es la psoriasis en placas eritematoescamosas en las localizaciones habituales con afectación de al menos el 25% de la superficie corporal. Es muy efectivo en placas crónicas, muy hiperqueratósicas, de cuero cabelludo pero sólo en personas de pelo oscuro pues tiñe el pelo claro de color violeta. No debe utilizarse en los pliegues o la cara, ni en las formas pustulosas o eritrodérmicas por la gran irritación y empeoramiento que produce. 
  Tanto el ditranol, denominado también cignolina o antralina (1,8-dihidroxi-9-antrona), como la crisarrobina son derivados del antraceno (antralinas).  El mecanismo de acción viene determinado por la oxidación del ditranol en contacto con la piel, con formación de radicales libres biológicamente activos que provocan el efecto antipsoriásico pero también el efecto irritativo obligado de estos compuestos. Los radicales libres tienen un efecto antiproliferativo de los queratinocitos, tanto por la inhibición de la síntesis de DNA, como por interferencias en la mitocondria, inhibición de la glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa y de la ornitindecarboxilasa. El ditranol también interfiere en la inflamación y produce cierta inmunosupresión al alterar el metabolismo del ácido araquidónico y la inhibición granulocitaria, linfocitaria y de las células dendríticas. La formación de aniones superóxido en el espacio extracelular induce la adaptación al producto, con un aumento de la tolerancia, por lo que se necesitan progresivamente dosis mayores para mantener la misma eficacia. 
  El ditranol se ha utilizado con frecuencia en unidades de día hospitalarias de pacientes psoriásicos. La «cura de Ingram» consiste en realizar un baño en solución de alquitrán durante diez minutos, exposición a continuación con rayos UVB y, posteriormente, se aplica antralina en pasta Lassar. En régimen ambulatorio se emplea la llamada «terapia de contacto corto»: se aplica vaselina perilesional para proteger la piel sana y el ditranol con exposiciones progresivas de 5 a 30 minutos en las placas y aclarado posterior con agua fresca sin jabón. Este método se emplea actualmente con un nuevo preparado comercial de ditranol al 1 y 3% en crema, que libera el principio activo sólo a la temperatura cutánea. 
  El tratamiento se mantendrá hasta 1 ó 2 semanas después de blanquear la placa y no más allá ante el riesgo de provocar una dermatitis irritativa crisofánica que puede llegar a ser ampollosa en sus formas más severas. 
  El ditranol microencapsulado se libera al contacto con superficies calientes como la piel, irrita menos que el ditranol convencional y penetra más y evita la oxidación del ditranol. Sin embargo se produce pigmentación cutánea. 
  A pesar de todos los inconvenientes, el tratamiento con ditranol puede retrasar más que otros tratamientos tópicos la reaparición de las lesiones psoriásicas. 
    
  Derivados de la vitamina D
    
  La vitamina D (1,25 dihidroxicolecalciferol) ha demostrado la mejoría de la psoriasis en pacientes que la toman sistémicamente, por ejemplo, para la osteoporosis. Sin embargo, en los pacientes sin patología ósea, este tratamiento no es viable debido a la hipercalcemia-hipercalciuria que puede provocar. Por ello, se han desarrollado análogos de la vitamina D que, sin apenas efectos sistémicos, mantienen esa efectividad en el tratamiento de la psoriasis. 
  Tanto las formas activas de la vitamina D como sus análogos, el calcipotriol y el tacalcitol, producen su efecto al  actuar sobre receptores específicos del núcleo celular, llamados receptores de la vitamina D, de la superfamilia que también incluye los receptores tiroideos, de esteroides y de retinoides. Tras la unión se produce la modificación de la trascripción del material genético que inhibe la multiplicación de los queratinocitos no diferenciados y estimula los queratinocitos diferenciados a su queratinización. Además, la presencia de receptores de vitamina D en las células de Langerhans, queratinocitos, melanocitos, fibroblastos, células endoteliales y, sobre todo, en los linfocitos activados, permite que la actividad de estos productos abarque también la inmunoregulación de principios activos. 
  Se han desarrollado dos principios activos análogos de la vitamina D: 
  El calcipotriol es un derivado del 1,25 dihidroxi-colecalciferol con un anillo lateral que permite su fácil transformación a metabolitos inactivos, evitando la hipercalcemia (200 veces menos potente que la vitamina D en la producción de este efecto). Se usa a la concentración de 50 µ/g y se presenta en forma de pomada, de crema y de solución para zonas pilosas. Ha sido comparado con corticosteroides con un resultado incluso mejor que estos, aunque su efecto secundario más frecuente, hasta en un 15%, es la irritación de las lesiones. No deben usarse más de 100 g semanales pues existe riesgo  de producir hipercalcemia y nefrolitiasis, controlando este posible efecto con más atención en los enfermos renales. Se aplica 1 ó 2 veces al día, incluso en niños. No debe utilizarse en pliegues ni cara por su efecto irritante en estas zonas. 
  Se ha probado su uso combinado con otros tratamientos. Se puede tratar con corticosteroides, por ejemplo, a diario el calcipotriol y los fines de semana corticosteroides, una semana cada uno o por la mañana uno y por la noche el otro. Parece aumentar la eficacia y necesidad de menor radiación si se aplica dos horas tras el PUVA (foto-quimioterapia). 
  A diferencia de los corticosteroides no produce atrofia. El efecto del calcipotriol es mejor inicialmente, para luego permanecer una base de eritema que es difícil de mejorar si no es con la ayuda de otros productos. 
  El tacalcitol es el 1,24 dihidroxicolecalciferol. Su mecanismo de acción es igual que los otros análogos, influyendo más en la inhibición de alguna citoquina liberada por los queratinocitos. Se presenta en pomada de 4µ/g. Las ventajas frente al calcipotriol son su utilización 1 vez al día y su posible aplicación en la cara, sin  embargo, la efectividad no es superior a la de aquel. Presenta eficacia en el 50% de los casos alcanzándose el pico a las 8 semanas. La descamación periférica en las placas es signo de buen cumplimiento del tratamiento. No produce taquifilaxia y presenta efecto sinérgico con ultravioletas y corticoides. 
    
  Retinoides tópicos
    
  Son un grupo de compuestos formados por la vitamina A y sus análogos, tanto naturales como sintéticos. Sus efectos biológicos son secundarios a la modificación de la expresión del DNA celular tras la unión con receptores nucleares específicos (RAR y RXR); tras esta unión se altera la diferenciación y proliferación celular. Existen muchos tipos de retinoides según las alteraciones en la vitamina A básica: los de primera generación, como la isotretinoina para el acné; los de segunda generación, como la acitretina por v.o. para la psoriasis; y los de tercera generación, como el tazaroteno, el único retinoide de uso tópico en psoriasis. 
  El tazaroteno es un retinoide tópico de 3ª generación, acetilénico que actúa sobre la inflamación, la proliferación e hipercornificación celular, regulando la expresión de diferentes genes y proteínas. Actúa de forma selectiva sobre los receptores RAR (sobre el  más que el ß), sin afectar a los RXR. Así se regula la trascripción génica, aumentando la expresión de TIG1 y TIG2. Se emplea en la psoriasis en placas leves-moderadas que afecten a menos del 10% de la superficie corporal aplicado una o dos veces al día. Su única presentación es en forma de gel al 0,1 y 0,05%. Produce mejoría en un 50-70% de los casos de psoriasis. Es tan eficaz como los corticoides de clase II pero irrita más, aunque la incidencia de recaída precoz tras su suspensión es menor. El efecto secundario más frecuente de este fármaco  es la irritación moderada, pero que hace aconsejable su uso en terapia combinada con corticosteroides ya sea simultáneo (uno por la mañana, otro por la noche), o alternantes (un día uno, un día otro), lo que incluso contrarresta parcialmente los efectos secundarios de ambos y aumenta la eficacia globalmente. Además, el tazaroteno previene la atrofia cutánea de los corticoides. Aunque no se ha demostrado teratogenidad, no se recomienda su uso en la mujer embarazada. 
    
  B. Tratamientos sistémicos  convencionales
    
  Existen varias alternativas de tratamiento sistémico, de uso exclusivo dermatológico que incluyen fototerapia, fotoquimioterapia, retinoides, ciclosporina, metotrexato y anticuerpos monoclonales. 
  Se reservan para los casos de enfermedad severa de psoriasis en placas o en las formas especiales como  la psoriasis eritrodérmica o pustulosa que no responden a los tratamientos anteriores. 
    
  Corticosteroides sistémicos
    
  Aunque pueden hacer mejorar rápidamente la psoriasis, están contraindicados pues, al suspenderlos, ocasionan exacerbaciones de la enfermedad que pueden ser severas e incluso formas pustulosas generalizadas. Además, su utilización crónica crea tolerancia y dependencia al medicamento siendo muy difícil suspenderlo. Los corticoides sistémicos sólo están indicados en el impetigo herpetiformis por la teratogenia de los otros fármacos. 
    
  Fototerapia y fotoquimioterapia
    
  El efecto beneficioso del sol en la mayoría de los pacientes es conocido por todos ellos, aunque deben protegerse de la quemadura solar que podría empeorar las lesiones. 
  Para tratamiento médico se usa la fototerapia con dosis crecientes radiación UVB (290-320 mn) sin  asociarlo a ningún fármaco. Últimamente se usan longitudes de onda por encima de los 311 nm para eliminar el principal pico de eritema. Es útil en casos de enfermos con lesiones superficiales y con placas delgadas. Las pieles morenas se broncean pronto haciéndose resistentes al tratamiento, y en las lesiones gruesas o muy queratósicas, la radiación UVB no penetra lo suficiente por lo que no se logra eliminar las placas por completo. Está indicado en las placas crónicas de psoriasis que no responden al tratamiento tópico y en la psoriasis en gota. Son más seguros (riesgo inferior de quemadura y de cáncer cutáneo) pero poco eficaces tanto en la inducción de remisión como en la duración de la misma respecto de PUVA. 
  La fotoquimioterapia o PUVA terapia expone  al paciente a dos horas de radiación UVA tras una hora de la ingestión, o en algunos casos baño, de un psoraleno fotosensibilizante (8-metoxipsoraleno a dosis de 0,6-0,8 mg/kg o 5-metoxipsoraleno a 1,2 mg/kg). Los psoralenos son furocumarinas que se intercalan entre los pares de bases de ADN en ausencia de luz ultravioleta, y al exponerse a los mismos se forman complejos ADN-psoraleno que impiden la replicación, y así inhiben la proliferación celular epidérmica. 
  Ambos tipos de terapia exigen 2 ó 3 días por semana de aplicación durante 6-8 semanas con la consiguiente incomodidad por desplazamiento a centro hospitalario. Se debe controlar la posible fotosensibilidad, hepatotoxicidad por los psoralenos, riesgo de cataratas y, sobre todo, el peligro de  desarrollar tumores cutáneos a largo plazo. Como efectos secundarios se han descrito: eritema, prurito persistente, quemaduras, náuseas y vómitos por psoraleno y cataratas. No se incrementa el riesgo de carcinoma basocelular. Sin embargo, sí se ha demostrado el riesgo aumentado de incidencia de melanoma y cáncer espinocelular en quienes se someten a fototerapia y, sobre todo, fotoquimioterapia. La posibilidad de hepatotoxicidad durante el tratamiento asociada a la ingesta de 8-MOP es infrecuente si bien ha sido documentada y podría incrementarse en aquellos pacientes con hepatopatía subyacente. Por este motivo se recomienda disponer de marcadores de la función hepática de forma previa o coincidiendo con el inicio del tratamiento. Los tratamientos prolongados provocan en muchos casos la aparición de léntigos. Se deben proteger labios, genitales, ojos y cara, a menos que exista afectación facial y usar lentes especiales que filtren UVA y UVB al 100% desde el momento en que  tomen el psoraleno y el resto del día. 
  La fototerapia y la fotoquimioterapia son alternativas terapéuticas muy eficaces en régimen de monoterapia. De este modo, en la mayoría de los casos la adición de tratamientos (corticoides, antralinas, derivados de la vitamina D y tazaroteno, metotrexato, ciclosporina o metotrexato) tiene más como misión la reducción del periodo de tratamiento y de la dosis acumulada de radiación que la optimización de los resultados. 
    
    
  Retinoides sistémicos
    
  El único disponible es la acitretina de 10 y 25 mg, metabolito activo del etretinato de administración oral. De forma empírica se  ha observado que es el retinoide sintético más eficaz en psoriasis. Está indicado en psoriasis severa resistente o complicada siendo de elección en la psoriasis pustulosa según la AAD (Asociación Americana de Dermatología). Puede conseguir periodos de remisión superior a los que consigue la ciclosporina. Se inicia a dosis de 25-30 mg/día durante 2-4 semanas y luego se ajusta la dosis según respuesta (25-50 mg/día). El máximo beneficio se obtiene a las 4-6 semanas de tratamiento. Se utiliza solo o combinado con PUVA necesitando menores dosis de ambos. Su efecto adverso más relevante es la teratogenicidad que obliga a una anticoncepción efectiva desde un mes antes y hasta dos años después de interrumpir el tratamiento pues el medicamento se deposita en el tejido graso corporal y puede liberarse hasta muchos meses después de suspendido. Conviene advertir que el consumo de alcohol aumenta mucho la conversión de acitretino en etretinato mediante esterificación, y por lo tanto  el depósito de grasa, por lo que es importante que las mujeres no tomen alcohol durante el tratamiento y dos meses después. Por efecto directo del medicamento sobre la piel y mucosas hay xerosis, adelgazamiento cutáneo y queilitis que pueden ser muy incómodos para el enfermo. Otros efectos secundarios frecuentes son la elevación de los valores de concentración sanguíneos de colesterol y triglicéridos. Se deben realizar controles periódicos hepáticos, glucemia, colesterol y triglicéridos; y anualmente radiografías de columna por la posibilidad de producir calcificación de los ligamentos intervertebrales. 
    
  Ciclosporina
    
  Es un undecapéptido lipofílico (relevantes el 1, 2, 3 y 11) de 12,02 D de peso molecular, que se obtiene del Tolypocladium inflatum. Inhibe la formación de interlekina-2 (IL2) por el linfocito T4 entre otras, pero también se ha demostrado acción citostática directa sobre los queratinocitos. Su absorción es mala y la biodisponibilidad (BD) del 30%, aunque mejora en microemulsión. Experimenta  metabolismo hepático por el citocromo P450 y excreción biliar. La principal indicación son las psoriasis eritrodérmicas o eritematoescamosas muy inestables y resistentes a otros tratamientos. Se recomienda empezar con dosis de 3 mg/kg/día repartidas en dos tomas, e ir aumentando cada dos semanas si es necesario hasta una dosis máxima de 5 mg/kg/día consiguiendo un rápido blanqueamiento. La administración en pulsos reduce el riesgo de efectos secundarios. En general la ciclosporina es más recomendable para tandas cortas de tratamiento, y el metotrexato para más largos. El efecto adverso más indeseable es la nefrotoxicidad. La nefropatía precoz es D-dependiente, reversible, por vasoconstricción crónica de la arteriola aferente glomerular; la tardía es D-dependiente (D > 5 mg/kg), pero irreversible (> 1 año de riesgo significativo de fibrosis glomerular, atrofia túbulo intersticial e hialinosis arteriolar, por vasoconstricción crónica de la arteriola glomerular). La  edad es factor de riesgo. La actitud a seguir es: si aumenta más de un 30% la creatinina, reducir la dosis un 25% a 0,5-1 mg/kg/día; si persiste al mes o la creatinina persiste en valores >10% de los basales, reducir otro 25%; si persiste al mes retirar el tratamiento. Se recomienda determinar 3 veces la creatinina basal y hacer la media por ser un valor variable entre personas. Se produce hipertensión arterial en el 10-20% de los casos, casi siempre leve, puede aparecer desde el principio y no se relaciona con la edad, dosis o nefropatía previa. Se trata con Ca-bloqueantes tipo nifedipino o IECAS; si no se controla se debe suspender el tratamiento. Puede producir trastornos electrolíticos como hipomagnesemia e hiperpotasemia (generalmente se controla bien sólo con dieta, pero a veces exige la administración de hidrocloro tiazida) y otros efectos adversos menos frecuentes como cefalea, temblor, parestesias y neuropatía periférica, transaminitis leves, hipertrofia  gingival, sebácea, hipertricosis, hiperuricemia, hiperlipidemia e inmunosupresión. Por esto último está contraindicado en caso de antecedente de neoplasia, hepatitis y en mujeres se debe practicar citología de cérvix. No es teratogénica y se puede emplear en embarazadas. También está contraindicada en nefrópatas, hipertensos no controlados e inmunodeficiencia primaria. La AAD recomienda monitorizar estrechamente el funcionamiento renal (tensión arterial, aclaramiento de creatinina y BUN cada 2-3 semanas los tres primeros meses y luego cada mes), controlando además la uricemia, magnesio, lípidos, función hepática y hemograma. La ciclosporina produce interacciones medicamentosas con numerosos fármacos. Aumentan los niveles de ciclosporina diltiazem, doxiciclina, ketoconzol, fluconazol e itraconazol, macrólidos, metilprednisolona, nicardipino, anticonceptivos orales, alopurinol, bromocriptina, danazol, metoclopramida, propafenona y veparamilo. Los disminuyen barbitúricos,  carbamazepina, metamizol, rifampicina, fenitoína, octreótido y ticlopidina. Aumentan el riesgo de nefrotoxicidad cimetidina y ranitidina, tacrolimus, trimetoprim, AINE, aminoglucósidos, anfotericina B y ketoconazol, ciprofloxacina y melfalán. La ciclosporina reduce la eficacia de los anticonceptivos que contienen derivados con progestágenos. 
    
  Metotrexato
    
  Antagonista del ácido fólico utilizado desde hace más de 40 años, que actúa inhibiendo la síntesis de DNA. Probablemente su mecanismo de acción es a través del linfocito (sólo a dosis altas es antagonista del ácido fólico y por lo tanto antiproliferativo, y la administración de folínico no reduce su eficacia en psoriasis). Se absorbe rápidamente a través del tracto gastrointestinal. La BD oral varía dependiendo de la dosis administrada, a mayor dosis menor BD. La leche altera su BD. Las dosis oscilan entre 7,5 hasta un máximo de 30 mg una vez a la semana o repartido en tres tomas pero siempre en ayunas. Se debe hacer una prueba con 5 mg y un primer control analítico a  la semana o a los 15 días. Cuando se ha alcanzado la remisión se disminuye la dosis a razón de 2,5 mg por mes. Está indicado en la psoriasis severa resistente a otros tratamientos. Es útil tanto en la psoriasis pustulosa y eritrodérmica como en la artropatía psoriásica. Puede producir inmunosupresión, neumonitis intersticial y alteraciones gastrointestinales pero su toxicidad mayor es a nivel hepático, además está contraindicada en nefrópatas y embarazadas. También provoca úlceras orales y sensación de quemazón en las lesiones. Algunos de estos efectos se contrarrestan con la administración de ácido fólico. Se recomiendan análisis de control de creatinina, hemograma y transaminasas y propéptido procolágeno aminoterminal bimensual, así como la monitorización del funcionamiento de médula ósea (no asociar nunca a trimetoprima/sulfametoxazol). 
  El riesgo de cirrosis es dosis dependiente y se considera muy alto cuando la dosis acumulada es de 3 g o más, por ello deben realizarse biopsias hepáticas de control. 
  En conjunto, es probablemente uno de los medicamentos más efectivos pero su uso queda muy limitado por los efectos secundarios. 
    
  C. Otros tratamientos sistémicos para la psoriasis
    
  Los tratamientos más eficaces en la psoriasis presentan toxicidad acumulativa hepática (metotrexato), renal (ciclosporina), cutánea (fototerapia) y musculoesquelética (retinoides), así como otros efectos secundarios no acumulativos. En ocasiones se necesita utilizar drogas cuya toxicidad  afecte a otros órganos, con un perfil diferente de efectos secundarios agudos y con una eficacia comparable a la de la terapia estándar. Entre las que mejor se conocen están: la hidroxiurea, el micofenolato de mofetilo, leflunomida, la tioguanina y los ésteres del ácido fumárico. Se han realizado múltiples estudios clínicos con estos fármacos con resultados variables y actualmente no tienen la indicación terapéutica aprobada. 
    
  D. Tratamientos  biológicos
    
  En este contexto, los avances en el conocimiento de la inmunopatología y de la biología molecular han permitido el desarrollo de nuevos fármacos que representan una nueva forma de abordar las enfermedades de la piel y que se encuadran en la denominada ?terapia biológica?. 
  La terapia biológica emplea  proteínas que imitan a las proteínas naturales (?biológicas?), obtenidas mediante tecnología recombinante del ADN, que van dirigidas a bloquear de forma selectiva mecanismos moleculares específicos, en particular aquellos que intervienen en la patogenia de la psoriasis, de modo que tengan la menor repercusión sobre el sistema inmune global, minimizando así sus efectos adversos. 
  Estas proteínas, diseñadas para unirse a dianas extracelulares con el fin de bloquear la actividad molecular, son de los siguientes tipos: 
  ? Anticuerpos. 
  ? Proteínas de fusión. 
  ? Citoquinas recombinantes. 
  Los objetivos de la terapia biológica son aportar: 
  ? Eficacia y  rapidez de acción en el tratamiento de las formas moderado severas de la enfermedad. 
  ? Remisiones duraderas de la enfermedad.