[AF] Conciliación

[Imanol Monteagudo]

Hola a todos

Bueno, estando absolutamente de acuerdo con lo dicho por Flor y Mariano,
paso a relatar un caso de EM que ha ocurrido a una compañera y que puede
potencialmente ocurrirnos a cualquiera de nosotros (otra cosa es la
actuación a raíz de ello).
 
Mujer de 50 años, llega con una receta privada a mano de "Dacortin 60 1 al
día". En la farmacia, no existe Dacortin de 60 mg, con lo cual se le
dispensa el Dacortin de 5 mg 60 comprimidos (criterio de dosis mas baja tal
y como nos tiene acostumbrados la administración). La señora se lo lleva y
un mes después vuelve al médico. El tratamiento no ha mejorado nada los
síntomas, y al final se comprueba que estaba tomando una dosis muy inferior
a la necesaria. El médico tras constatar que en la receta no puso la dosis
ni el número de comprimidos, acepta que estaba mal prescrita, y por tanto
hace una nueva receta a la paciente, que vuelve a la farmacia, nos lo
expone, y por eso conocemos el caso.

Como profesionales, creo que tenemos también parte de responsabilidad al no
habernos dado cuenta e indagar más al respecto, a qué se refería el 60, si
había manera de confirmarlo etc. 

El caso es que, presentado el caso a mis compañeros, me dicen que muy
probablemente habrían hecho lo mismo (igual de mal). Creo que nos debe
llevar a reflexionar porque en las Farmacias estamos varios profesionales y
la cultura de los no-errores de medicación debe impregnar a todo el equipo.
Os invito a presentar este caso a los colaboradores a ver que os dicen.

Aparte de esto, notifiqué el caso al ISMP como error de medicación,
originario de la consulta médica, pero con (gran) parte de responsabilidad
en la farmacia.

Un saludo

Imanol Monteagudo
Vitoria



-----Mensaje original-----
De: af
En nombre de Mariano Madurga
Enviado el: martes, 09 de marzo de 2010 9:46
Para: AF - Uninet
Asunto: Re: [AF] Conciliación

Abundo en los comentarios de Flor. Lo he dicho en más ocasiones: el papel